A Distinção que Faz Diferença
Uma das maiores fontes de conflito entre beneficiários e operadoras é a classificação de um procedimento como estético ou terapêutico. Essa distinção define se haverá cobertura pelo plano, e muitas vezes é usada indevidamente pelas operadoras para negar procedimentos legítimos.
O Critério da Finalidade
A ANS estabelece que o critério determinante é a finalidade do procedimento. Se a intervenção visa tratar uma condição de saúde, corrigir uma deformidade causada por acidente, doença ou anomalia congênita, o plano deve cobrir. Se a finalidade é puramente estética, não há obrigação de cobertura.
Exemplos de Cobertura Obrigatória
Cirurgia de redução de mama (mamoplastia redutora) quando há indicação médica por dor crônica ou problemas posturais, reconstrução mamária após mastectomia, cirurgia para correção de deformidades pós-acidente, blefaroplastia quando há comprometimento visual. Todos esses são procedimentos que o plano deve cobrir.
Como Garantir a Cobertura
Obtenha laudo médico detalhado que justifique a necessidade terapêutica do procedimento. O documento deve descrever o diagnóstico, o impacto na saúde e a indicação clínica. Com essa documentação, fica mais difícil para a operadora classificar indevidamente como estético.
Quando Recorrer
Se mesmo com laudo médico adequado o plano negar a cobertura alegando finalidade estética, registre reclamação na ANS e no Reclama Saúde. Esse tipo de negativa indevida é passível de penalização para a operadora.
