Medicamentos Importados e de Alto Custo: Cobertura Obrigatória?
A cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde é um tema que gera grande controvérsia. Muitos pacientes com doenças graves descobrem que os remédios fundamentais para seu tratamento custam milhares de reais por mês, valores incompatíveis com a realidade da maioria das famílias brasileiras.
A legislação estabelece que os planos de saúde devem cobrir medicamentos antineoplásicos (quimioterapia oral) e aqueles utilizados durante procedimentos médicos, como na aplicação de terapias infusionais em ambiente hospitalar ou ambulatorial. O que gera dúvida é a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, fora do contexto de procedimentos.
Em 2023, o Superior Tribunal de Justiça fixou uma tese importante sobre o tema. Definiu que medicamentos de uso domiciliar não constantes no rol da ANS devem ser custeados pelo plano quando há recusa de fornecimento pelo SUS, desde que sejam prescritos por médico assistente e haja comprovação de sua eficácia para o tratamento da doença.
Na prática, isso significa que o paciente precisa primeiro buscar o medicamento junto ao Sistema Único de Saúde. Comprovada a negativa ou demora excessiva do poder público, e havendo prescrição médica fundamentada, a operadora de plano de saúde pode ser compelida judicialmente a fornecer o tratamento.
A documentação é crucial nesses casos. O relatório médico deve ser extremamente detalhado, explicando por que aquele medicamento específico é necessário, quais alternativas foram tentadas sem sucesso, e o que pode acontecer se o tratamento não for realizado. Estudos científicos e pareceres de especialistas fortalecem muito o pedido.
As operadoras costumam argumentar que medicamentos de uso domiciliar não estão previstos em contrato. No entanto, os tribunais têm entendido que a saúde e a vida do paciente se sobrepõem a cláusulas contratuais restritivas. O princípio constitucional da dignidade humana e o direito à saúde pesam mais que argumentos puramente comerciais.
Para famílias que enfrentam essa situação, é importante saber que existem advogados especializados que trabalham com honorários de sucumbência, ou seja, só recebem se ganharem a causa. Além disso, quem não tem condições de pagar pode buscar a Defensoria Pública, que tem núcleos especializados em direito à saúde e atua gratuitamente nesses casos.
