Atendimento de urgência e emergência: carência não pode ser impedimento

Imagine chegar a um hospital em crise hipertensiva, ser atendido, e depois receber a conta porque o plano de saúde negou a cobertura alegando que o contrato ainda está no período de carência. Essa situação, que parece absurda mas é recorrente, motivou um dos dispositivos mais protetivos da Lei dos Planos de Saúde: o artigo 35-C da Lei 9.656/1998, que limita a 24 horas o período máximo em que uma operadora pode opor a carência em casos de urgência e emergência.

Segundo dados da ANS, os conflitos relacionados a urgência e emergência figuram consistentemente entre os três principais motivos de reclamações de beneficiários — ao lado de negativas de cobertura e problemas com a rede credenciada. Entender exatamente o que a lei garante, e como agir quando a operadora descumpre, é fundamental.

O que diz a Lei 9.656/1998

O artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde estabelece que é obrigatória a cobertura de urgências e emergências, limitada às primeiras 12 horas de atendimento nos 180 primeiros dias de vigência do contrato — mas a interpretação prevalente dos tribunais, firmada pela ANS na RN 566/2022 e pela jurisprudência consolidada, é que essa limitação não pode gerar abandono do paciente no meio do tratamento.

O que a lei efetivamente proíbe é opor a carência além de 24 horas em situação de urgência ou emergência. Após as primeiras 24 horas de internação de urgência, o plano é obrigado a cobrir o tratamento completo, mesmo dentro do período de carência.

A Súmula 103 do TJSP e o entendimento consolidado

O Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 103, que sintetiza com clareza o entendimento dominante: "É abusiva a recusa de cobertura de urgência e emergência nos primeiros trinta dias de vigência do contrato de plano de saúde, salvo a carência prevista expressamente no contrato, limitada a vinte e quatro horas."

A súmula foi amplamente adotada por outros tribunais estaduais. Na prática, ela significa que:

• Nenhuma operadora pode recusar atendimento de urgência ou emergência alegando carência superior a 24 horas;
• A carência de 24 horas pode ser oposta, mas apenas para a questão do custeio da internação — jamais para impedir o atendimento inicial;
• Após 24 horas de internação de urgência, a cobertura é plena e obrigatória.

Urgência x emergência: qual a diferença legal

A distinção é relevante para determinar o nível de proteção. O Conselho Federal de Medicina (CFM), na Resolução 1.451/1995, definiu:

Emergência: ocorrência imprevisível com risco imediato de vida ou com sofrimento intenso, que exige atendimento médico imediato. Exemplos: infarto agudo do miocárdio, AVC, parada cardiorrespiratória, acidente com vítima, anafilaxia grave.

Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessite de assistência médica imediata. Exemplos: fraturas ósseas, crises asmáticas graves, apendicite, cólica renal intensa.

Em ambos os casos, a proteção legal é a mesma: a carência não pode ser óbice ao atendimento além de 24 horas.

Cobertura em pronto-socorro fora da rede credenciada

Uma situação frequente é o beneficiário que, em situação de urgência, recorre ao pronto-socorro mais próximo — que pode não pertencer à rede credenciada do seu plano. A Lei 9.656/1998 e a RN 259/2011 da ANS garantem que, em situações de urgência e emergência, o beneficiário tem direito de ser atendido em qualquer hospital, ainda que fora da rede, com cobertura pelo plano.

A operadora não pode recusar o reembolso ou a cobertura alegando que o estabelecimento não é credenciado quando se tratar de urgência ou emergência. A ANS é categórica nesse ponto, e os tribunais têm condenado sistematicamente as operadoras que tentam afastar a cobertura com esse argumento.

Remoção do paciente para unidade da rede

A operadora tem o direito de solicitar a remoção do paciente para uma unidade credenciada — mas apenas quando a remoção não implique risco à sua saúde e após estabilização do quadro clínico. A transferência precoce, que coloque em risco a vida ou a saúde do paciente, é ilegal e caracteriza abandono terapêutico.

A avaliação do momento adequado para transferência é exclusivamente médica — não cabe à operadora, por critérios administrativos, determinar a transferência antes da estabilização clínica. Médicos que cumprem ordens de operadoras de remover pacientes prematuramente incorrem em responsabilidade ética perante o CFM, e as operadoras respondem civilmente pelos danos causados.

O que fazer quando a operadora nega cobertura de urgência

Quando a operadora tenta negar cobertura de urgência, o beneficiário ou seus familiares devem agir em múltiplas frentes simultaneamente:

No hospital: Solicite ao médico assistente um documento formal atestando a urgência/emergência. Esse documento é o ponto de partida para toda e qualquer contestação posterior.

Com a operadora: Acione a central 24 horas da operadora e registre o protocolo da solicitação e da negativa. Desde julho de 2025, com a RN 623/2024, a justificativa escrita da negativa é obrigatória.

Via judicial de emergência: Para casos onde a negativa de cobertura coloca em risco a vida do paciente, a tutela antecipada de urgência pode ser concedida em menos de 2 horas por plantões judiciários disponíveis nos principais estados. Muitas Defensorias Públicas e Procons têm núcleos especializados em saúde que agem nessas situações.

Na ANS: Registre o NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) imediatamente após o episódio. O canal 0800 701 9656 funciona 24 horas e a operadora tem prazo curto para responder.

Danos morais por negativa em urgência

As negativas de cobertura em situações de urgência ou emergência estão entre os casos em que os tribunais mais facilmente reconhecem o direito a danos morais. O argumento da "simples frustração contratual" — adotado pelo STJ para afastar danos morais automáticos em negativas comuns — cede quando há risco de vida ou sofrimento intenso documentado.

Decisões recentes do TJSP fixaram indenizações entre R$ 10.000 e R$ 30.000 em casos onde a operadora negou cobertura em urgência, forçando o beneficiário a arcar com os custos ou a aguardar atendimento. O valor cresce quando há internação não autorizada que gerou dívida hospitalar para o paciente, ou quando a demora no atendimento agravou o estado de saúde.

Fontes: Lei 9.656/1998 (art. 35-C), ANS (RN 566/2022; RN 259/2011; RN 623/2024), TJSP (Súmula 103), CFM (Resolução 1.451/1995), STJ (jurisprudência sobre danos morais em negativas de urgência), IESS (Relatório 2025).