O atendimento de urgência e emergência é um dos direitos mais fundamentais e protegidos na legislação de planos de saúde. O artigo 35-C da Lei 9.656/98 estabelece regras claras e restritivas sobre prazos de carência para estes casos, visando garantir que situações que envolvam risco à vida sejam sempre atendidas.
A lei determina que o prazo máximo de carência para atendimento de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação do plano. Este prazo curtíssimo reconhece que emergências médicas não respeitam períodos de espera e que negar atendimento nestas situações pode resultar em danos irreversíveis ou até mesmo morte do paciente.
Após o período inicial de 24 horas, o plano deve cobrir atendimento de urgência e emergência, incluindo procedimentos de suporte à vida. Contudo, a lei estabelece que nos primeiros 180 dias de vigência do contrato, a cobertura de internação decorrente de urgência/emergência limita-se a 12 horas.
Esta limitação das 12 horas de internação nos primeiros 180 dias tem gerado controvérsias e interpretações conflitantes. Muitas operadoras tentam utilizar esta disposição para limitar indevidamente o atendimento, mas a jurisprudência tem sido rigorosa em coibir esta prática quando há risco à vida ou necessidade de procedimentos imediatos.
A recusa de internação, UTI ou procedimentos emergenciais durante qualquer período de carência constitui violação direta da lei e dos direitos fundamentais do paciente. Os tribunais são praticamente unânimes em condenar operadoras que negam estes atendimentos, frequentemente aplicando multas e indenizações por danos morais.
O tema foi inclusive objeto de análise pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que reconheceu a constitucionalidade das normas que protegem o atendimento emergencial. A Corte reafirmou que o direito à vida e à saúde não pode ser condicionado a períodos de carência quando há urgência ou emergência.
Para caracterizar urgência ou emergência, utilizam-se os critérios estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Urgência refere-se a situações que necessitam assistência rápida, porém não imediata, enquanto emergência implica risco imediato à vida ou função de órgãos, exigindo atendimento instantâneo.
Pacientes que enfrentam negativas de atendimento emergencial devem documentar rigorosamente a situação. Protocolo de atendimento, laudo médico atestando a urgência/emergência, gravação de conversas com a central da operadora (quando legal) e testemunhas podem ser fundamentais para comprovação posterior da irregularidade.
A judicialização destes casos geralmente resulta em decisões favoráveis rápidas. Liminares são concedidas em caráter de urgência, frequentemente no mesmo dia ou em poucas horas, determinando o imediato atendimento sob pena de multa diária de valor significativo.
Além do atendimento imediato, pacientes que sofreram recusa indevida de atendimento emergencial têm obtido na justiça indenizações por danos morais. Os tribunais reconhecem que negar socorro em momento de vulnerabilidade extrema causa sofrimento adicional que deve ser compensado.
Fonte: Lei 9.656/98 (art. 35-C), Resoluções Normativas da ANS sobre urgência e emergência, critérios do Conselho Federal de Medicina (CFM), jurisprudência do Supremo Tribunal Federal (STF) e tribunais superiores, e análises de especialistas em direito da saúde publicadas em periódicos jurídicos em 2023 e 2024.
