Urgência e Emergência: Coberturas Obrigatórias do Plano de Saúde
Situações de urgência e emergência não admitem espera. Quando a vida ou a integridade física estão em risco, cada minuto conta. Por isso, a legislação dos planos de saúde estabelece regras especiais para o atendimento emergencial, que não pode ser obstado por carências ou outras restrições contratuais.
A diferença entre urgência e emergência é importante. Emergência envolve risco imediato de morte, como um infarto ou um acidente grave. Urgência é uma situação que precisa de atendimento rápido, mas não há risco iminente de óbito, como uma fratura ou uma crise de cálculo renal. Para ambos os casos, o plano de saúde tem obrigações específicas.
A cobertura para situações de urgência e emergência começa a valer após apenas 24 horas da contratação do plano. Sim, você leu corretamente: um dia. Mesmo que o contrato estabeleça carências de 180 dias para procedimentos cirúrgicos, essas carências não se aplicam quando há urgência ou emergência.
O que algumas operadoras tentam fazer é limitar o atendimento emergencial às primeiras 12 horas. Depois desse período, alegam que a situação se estabilizou e passa a valer a carência normal do contrato. Essa prática foi declarada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça. O atendimento emergencial deve ser integral, pelo tempo que for necessário à estabilização do quadro.
Vale destacar que não é a operadora quem define se há ou não uma emergência. Essa avaliação cabe ao médico que atende o paciente. Se o profissional constata a necessidade de cirurgia imediata, internação ou qualquer procedimento emergencial, o plano deve autorizar independentemente de carências.
Infelizmente, alguns beneficiários deixam de buscar atendimento emergencial por medo de não ter cobertura. Esse é um erro que pode custar caro. Em situações graves, procure atendimento imediatamente.
Se for de fato uma emergência, o plano será obrigado a cobrir. Depois é possível discutir administrativamente ou judicialmente qualquer tentativa de cobrança indevida.
Guarde todos os documentos do atendimento: relatórios médicos, laudos de exames, notas fiscais. Se a operadora se recusar a cobrir ou tentar cobrar diretamente do beneficiário, esses documentos serão fundamentais. As ações judiciais nessa área costumam ter decisões rápidas e favoráveis ao paciente, justamente pela urgência da situação.
