Rol da ANS: Entendimento Atual Após Decisão do STJ Sobre Caráter Exemplificativo

Rol da ANS: Entendimento Atual Após Decisão do STJ Sobre Caráter Exemplificativo

Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) proferiu uma das decisões mais importantes da história do direito dos consumidores de planos de saúde no Brasil ao definir que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter exemplificativo, e não taxativo como defendiam as operadoras. Esta decisão histórica, tomada pela Segunda Seção do tribunal em julgamento de recursos repetitivos (Tema 1.067), representou um marco na ampliação dos direitos dos beneficiários e na garantia de acesso a tratamentos médicos necessários mesmo quando não expressamente listados no Rol da ANS. Este artigo analisa profundamente as implicações práticas desta decisão, os critérios estabelecidos pela Corte para cobertura de procedimentos não previstos no Rol, e como beneficiários e profissionais de saúde devem proceder para garantir o direito ao tratamento adequado em conformidade com a tese firmada pelo tribunal superior.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista que relaciona todos os procedimentos, exames, consultas, internações e tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sendo atualizado periodicamente pela agência reguladora. Antes da decisão do STJ, as operadoras interpretavam este rol como uma lista fechada e definitiva (taxativa), argumentando que somente os procedimentos expressamente listados deveriam ter cobertura obrigatória, podendo recusar tudo aquilo que não constasse na relação, independentemente da indicação médica ou da necessidade do tratamento. Esta interpretação restritiva causava inúmeros conflitos entre beneficiários e operadoras, levando milhares de casos ao Poder Judiciário anualmente, com pacientes tendo que recorrer à justiça para obter cobertura de tratamentos essenciais à preservação de sua saúde e vida. A controvérsia sobre a natureza jurídica do Rol da ANS perdurou por décadas, com decisões contraditórias em diversos tribunais do país, até que o STJ decidiu uniformizar o entendimento em sede de recurso repetitivo.

Na decisão histórica de junho de 2022, o STJ estabeleceu que o Rol da ANS deve ser interpretado como referência básica e mínima, não como limitação absoluta, desde que cumpridos cumulativamente três requisitos essenciais. Primeiramente, deve haver comprovação da eficácia do tratamento para a doença do paciente, baseada em evidências científicas e em medicine based evidence (medicina baseada em evidências). Em segundo lugar, é necessário que o procedimento ou tratamento solicitado seja recomendado pela comunidade médico-científica através de protocolos clínicos, diretrizes terapêuticas, pareceres técnicos de sociedades médicas especializadas ou estudos publicados em periódicos científicos reconhecidos. Por fim, deve haver falha na cobertura do Rol da ANS, caracterizada pela inexistência de tratamento eficaz já incorporado, ou pela ineficácia ou impropriedade dos procedimentos previstos no Rol para o caso concreto do paciente. A Corte deixou claro que não se trata de garantir cobertura ilimitada a qualquer tratamento solicitado, mas sim de assegurar ao beneficiário o acesso ao melhor tratamento disponível quando o Rol da ANS for insuficiente para seu caso específico.

A decisão do STJ fundamentou-se em diversos argumentos jurídicos de extrema relevância que merecem análise detalhada. O tribunal considerou que a saúde é direito fundamental previsto na Constituição Federal, não podendo ser restringida arbitrariamente por listas administrativas que não acompanham a velocidade dos avanços da medicina. Aplicou o princípio da boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais, especialmente aquelas que envolvem serviços essenciais como planos de saúde, onde existe vulnerabilidade técnica e econômica do consumidor. Reconheceu que o Código de Defesa do Consumidor veda cláusulas contratuais abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sendo manifestamente abusivo negar tratamento necessário e eficaz apenas porque não consta de lista administrativa. Além disso, o STJ ponderou que o objeto do contrato de plano de saúde é a preservação da saúde e da vida do beneficiário, devendo o contrato ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor sempre que houver dúvida ou conflito interpretativo. A Corte também destacou a necessidade de evolução da jurisprudência para acompanhar os avanços tecnológicos e científicos da medicina, que são extremamente rápidos e não podem aguardar os prazos burocráticos de atualização do Rol da ANS.

Os requisitos estabelecidos pelo STJ para cobertura de procedimentos não listados no Rol devem ser compreendidos e documentados adequadamente por médicos e pacientes. A eficácia do tratamento deve ser demonstrada através de estudos científicos publicados, meta-análises, revisões sistemáticas da literatura médica, guidelines de sociedades médicas especializadas, ou evidências de aprovação e uso em países de medicina avançada. Não basta a opinião isolada do médico assistente, sendo necessário embasamento científico robusto que demonstre que o tratamento proposto possui resultados comprovados. A recomendação pela comunidade médico-científica pode ser evidenciada através de pareceres técnicos de conselhos regionais ou federal de medicina, diretrizes clínicas de sociedades de especialistas, protocolos de instituições de referência nacional ou internacional, ou publicações em periódicos científicos indexados com alto fator de impacto. Quanto à falha do Rol da ANS, deve-se demonstrar que não existe no rol tratamento adequado para a condição do paciente, ou que os tratamentos listados se mostraram ineficazes ou inadequados no caso concreto, sendo necessário apresentar documentação médica detalhada que comprove as tentativas prévias realizadas e as razões técnicas da indicação do tratamento não previsto no Rol.

A documentação médica assume papel fundamental para garantia do direito à cobertura de tratamentos não listados no Rol da ANS. O médico assistente deve elaborar relatório médico circunstanciado contendo diversas informações essenciais: diagnóstico completo do paciente com CID (Classificação Internacional de Doenças); histórico clínico detalhado demonstrando a evolução da doença e os tratamentos já realizados; justificativa técnica da indicação do tratamento solicitado, explicando por que ele é necessário e apropriado para aquele caso específico; evidências científicas que sustentem a eficácia do tratamento, com citação de estudos, guidelines e protocolos clínicos; descrição dos riscos e benefícios do tratamento proposto; e explicitação da inexistência ou insuficiência de alternativas disponíveis no Rol da ANS. Este relatório médico bem fundamentado é a peça-chave tanto para solicitação junto à operadora quanto para eventual ação judicial, devendo o profissional médico estar consciente de sua responsabilidade na elaboração de documentação técnica sólida que ampare o direito do paciente ao melhor tratamento disponível.

As operadoras de planos de saúde reagiram inicialmente à decisão do STJ com resistência, continuando a negar coberturas com argumentos diversos, embora a tese do tribunal superior tenha força vinculante e deva ser observada por todos os juízes e tribunais do país. Algumas operadoras passaram a exigir documentação excessiva ou a criar procedimentos burocráticos complexos para análise de solicitações de tratamentos não listados no Rol, configurando prática de obstaculização ao exercício do direito reconhecido pelo STJ. Outras alegam que a decisão do tribunal não seria autoaplicável, dependendo de regulamentação pela ANS para produzir efeitos, o que constitui argumento juridicamente inconsistente, vez que decisões do STJ em recursos repetitivos têm aplicação imediata e vinculam todos os tribunais do país. Os beneficiários que encontram resistência das operadoras devem registrar formalmente a solicitação de cobertura, anexando toda a documentação médica que comprova o cumprimento dos requisitos estabelecidos pelo STJ, e em caso de negativa, buscar imediatamente a via administrativa junto à ANS e a via judicial, que têm concedido sistematicamente liminares determinando a cobertura quando presentes os requisitos da decisão do tribunal superior.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, após a decisão do STJ, editou a Resolução Normativa nº 539/2022 buscando regulamentar a matéria e estabelecer procedimentos para análise de solicitações de cobertura de tratamentos não previstos no Rol. A resolução confirmou o entendimento do STJ quanto ao caráter exemplificativo do Rol e estabeleceu que as operadoras devem analisar pedidos de cobertura de procedimentos não listados considerando os três requisitos cumulativos definidos pelo tribunal. A ANS determinou prazo de 21 dias úteis para que as operadoras analisem e respondam às solicitações de cobertura de tratamentos não previstos no Rol, devendo a negativa ser sempre justificada tecnicamente por médico ou dentista perito da operadora. A norma estabeleceu ainda que divergência entre o médico assistente e o médico auditor da operadora deve ser submetida à junta médica (composta por três profissionais: um indicado pelo beneficiário, um pela operadora e um terceiro de comum acordo), cujo parecer técnico será vinculante para a decisão sobre a cobertura. A resolução representa avanço na operacionalização da decisão do STJ, embora na prática muitas operadoras ainda criem dificuldades indevidas ao cumprimento da determinação.

Diversos casos práticos ilustram a aplicação da tese do STJ sobre o caráter exemplificativo do Rol da ANS. Pacientes com câncer frequentemente necessitam de medicamentos antineoplásicos orais de última geração que não constam do Rol, mas que possuem eficácia comprovada por estudos internacionais e são recomendados por sociedades de oncologia, devendo ter cobertura garantida quando os medicamentos listados no Rol se mostrarem ineficazes ou inadequados. Crianças com transtorno do espectro autista necessitam de terapias intensivas baseadas em metodologia ABA (Applied Behavior Analysis) com carga horária superior à prevista no Rol, sendo que as diretrizes da Academia Americana de Pediatria e estudos científicos demonstram a necessidade de intervenção intensiva precoce, justificando a cobertura ampliada. Portadores de doenças raras muitas vezes dependem de medicamentos órfãos ou procedimentos altamente especializados não listados no Rol, mas que representam única alternativa terapêutica comprovadamente eficaz, devendo as operadoras garantir cobertura fundamentada na decisão do STJ e no princípio da dignidade da pessoa humana. Pacientes cardíacos podem necessitar de stents ou dispositivos importados com tecnologia superior aos disponíveis no mercado nacional, sendo que a indicação por cardiologista intervencionista baseada em características específicas do paciente e em evidências científicas sobre melhores resultados justifica a cobertura do dispositivo importado mesmo não constando especificamente no Rol.

É importante esclarecer o que não está abrangido pela decisão do STJ sobre o caráter exemplificativo do Rol da ANS, evitando interpretações equivocadas ou expectativas irrealistas. A decisão não autoriza cobertura de tratamentos experimentais que ainda estejam em fase de pesquisa clínica sem comprovação definitiva de eficácia e segurança. Não garante cobertura de procedimentos estéticos ou de conforto que não tenham finalidade terapêutica, mesmo que algum médico os recomende. Não obriga as operadoras a cobrirem tratamentos em desacordo com protocolos científicos ou guidelines de sociedades médicas reconhecidas. Não permite que o beneficiário escolha livremente qualquer tratamento disponível no mercado mundial sem comprovação de eficácia superior aos já incluídos no Rol. A tese do STJ é específica e exige cumprimento cumulativo dos três requisitos técnicos estabelecidos, não se tratando de carta branca para cobertura ilimitada de qualquer solicitação médica. O equilíbrio entre ampliação de direitos e sustentabilidade do sistema de saúde suplementar deve ser preservado através da exigência de fundamentação científica sólida e de indicação médica responsável.

Conclusão

A decisão do Superior Tribunal de Justiça sobre o caráter exemplificativo do Rol da ANS representa marco histórico no fortalecimento dos direitos dos beneficiários de planos de saúde no Brasil, garantindo acesso a tratamentos necessários e eficazes mesmo quando não expressamente listados na relação da agência reguladora. Os beneficiários devem conhecer seus direitos ampliados por esta decisão vinculante, mas também compreender que a cobertura de procedimentos não listados no Rol depende de documentação médica robusta que comprove o cumprimento dos três requisitos cumulativos estabelecidos pelo tribunal: eficácia do tratamento comprovada cientificamente, recomendação pela comunidade médico-científica, e falha na cobertura do Rol para o caso concreto. Médicos assumem papel fundamental na elaboração de relatórios técnicos detalhados que amparem as solicitações de cobertura. Operadoras devem adaptar suas práticas ao novo entendimento jurisprudencial, sob pena de responsabilização administrativa e judicial por negativas indevidas. O acompanhamento da aplicação prática desta decisão nos próximos anos será determinante para consolidação efetiva dos direitos ampliados, exigindo atuação vigilante dos órgãos de defesa do consumidor, da ANS, do Ministério Público e do Poder Judiciário para coibir tentativas de burla ou esvaziamento da tese firmada pelo STJ.

Fontes: Superior Tribunal de Justiça - REsp 1.886.929/SP (Tema 1.067) (www.stj.jus.br) | Consultor Jurídico - Análises sobre decisão do STJ (www.conjur.com.br) | Agência Nacional de Saúde Suplementar - Resolução Normativa nº 539/2022 (www.ans.gov.br) | Código de Defesa do Consumidor - Lei nº 8.078/90 | Lei nº 9.656/98 - Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde