A natureza jurídica do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem sido objeto de intenso debate há anos. Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) proferiu decisão histórica estabelecendo que o Rol possui caráter exemplificativo, não taxativo, mudando significativamente o panorama da saúde suplementar brasileira.
O Rol da ANS é um documento que lista procedimentos, exames, consultas e tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Atualizado periodicamente pela agência reguladora, inclui milhares de itens organizados por especialidade e tipo de procedimento. A discussão sobre seu caráter taxativo ou exemplificativo determinava se os planos poderiam recusar cobertura de tratamentos não listados.
A Tese Jurídica firmada pelo STJ estabeleceu que o Rol é exemplificativo, mas os planos devem cobrir procedimentos não listados quando presentes cumulativamente três requisitos: haver comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, existir recomendação do médico assistente, e inexistir substituto terapêutico incorporado ao Rol.
A medicina baseada em evidências é pilar fundamental desta decisão. Não basta alegação genérica do médico sobre eficácia do tratamento; é necessário respaldo em estudos científicos reconhecidos, publicações em periódicos especializados, diretrizes de sociedades médicas ou aprovação por órgãos reguladores como a ANVISA.
A recomendação do médico assistente deve ser fundamentada em relatório detalhado explicando por que aquele tratamento específico é indicado para o caso do paciente. Este relatório deve incluir diagnóstico completo, tratamentos já tentados, razões pelas quais são inadequados ou insuficientes, e fundamentação técnica da escolha terapêutica proposta.
A inexistência de substituto terapêutico no Rol significa que não há no documento alternativa que atenda adequadamente às necessidades do paciente. Este requisito impede que beneficiários exijam cobertura de tratamentos experimentais ou de eficácia duvidosa quando existem opções comprovadas já incorporadas.
A decisão do STJ representou vitória significativa para os consumidores, especialmente pacientes com doenças raras, condições complexas ou que necessitam de técnicas mais modernas ainda não incorporadas ao Rol. Ao mesmo tempo, estabeleceu critérios objetivos impedindo pleitos abusivos ou sem fundamento científico.
Após a decisão, a ANS publicou a Resolução Normativa 465/2021 adequando suas normas ao entendimento do STJ. A Resolução reforça os critérios estabelecidos e orienta operadoras sobre como avaliar solicitações de procedimentos não listados no Rol.
Operadoras que negam cobertura alegando simplesmente que procedimento não consta no Rol, sem avaliar os requisitos estabelecidos pelo STJ, cometem violação legal. Beneficiários nestas situações devem contestar a negativa apresentando evidências científicas da eficácia do tratamento e relatório médico fundamentado.
A judicialização de casos envolvendo procedimentos fora do Rol continua frequente, mas a decisão do STJ forneceu parâmetros claros para análise pelos juízes. Liminares são concedidas quando o beneficiário demonstra preenchimento dos três requisitos estabelecidos na Tese Jurídica.
Fonte: Temas Repetitivos 1.229 e 1.230 do Superior Tribunal de Justiça (2022), Resolução Normativa 465/2021 da ANS, análises doutrinárias sobre o julgamento, estudos sobre medicina baseada em evidências, e comentários de especialistas em direito da saúde publicados em periódicos jurídicos em 2023 e 2024.
