Reembolso: quando e como solicitar ressarcimento de despesas médicas
Fazer um procedimento particular e depois pedir reembolso ao plano de saúde é situação comum. Às vezes, a urgência não permite esperar autorizações. Outras vezes, o médico de confiança não é credenciado. Mas conseguir de volta o dinheiro investido pode se revelar mais difícil do que o esperado.
Os planos de saúde se dividem em duas categorias quanto ao reembolso. Nos planos de livre escolha, o beneficiário pode consultar qualquer médico e solicitar ressarcimento segundo tabela prevista em contrato. Nos planos de rede credenciada, que são a maioria, o reembolso só é devido em situações específicas.
A principal hipótese de direito a reembolso em planos de rede credenciada é a inexistência ou insuficiência da rede. Se não há especialista da área necessária, se todos os credenciados têm agenda fechada, ou se a operadora negou indevidamente um procedimento e você precisou fazer por fora, o ressarcimento integral deve ser concedido.
O valor do reembolso costuma ser ponto de disputa. As operadoras querem pagar apenas o que gastariam se o atendimento fosse na rede credenciada. O beneficiário naturalmente deseja receber de volta tudo que pagou. A jurisprudência tem entendido que, quando a falha é da operadora, o reembolso deve ser integral, não limitado à tabela contratual.
Para ter sucesso no pedido de reembolso, documentação é essencial. Guarde recibos médicos detalhados, com identificação do profissional, procedimento realizado, data e valor. Se possível, tenha também relatório médico justificando a necessidade da intervenção. Comprove que tentou usar a rede credenciada antes de partir para o particular.
O prazo para solicitar reembolso varia conforme o contrato, mas geralmente é de 30 a 60 dias após o atendimento. A operadora também tem prazo para responder ao pedido, normalmente 30 dias. Se a resposta for negativa, peça justificativa por escrito para eventualmente questionar a decisão.
Negativas de reembolso podem ser levadas à ANS e ao Judiciário. Se ficar comprovado que você só recorreu à rede particular por falha da operadora, as chances de conseguir ressarcimento são altas. Muitos beneficiários acabam aceitando a negativa por desconhecer seus direitos ou achar que não vale a pena brigar. Mas quando os valores são significativos, vale sim a pena buscar o que é devido.
