Próteses e órteses: cobertura obrigatória e direitos do paciente
Próteses e órteses são dispositivos fundamentais para recuperação de pacientes que passam por cirurgias ou sofrem lesões. Uma prótese de quadril, um marca-passo cardíaco, uma órtese para joelho podem fazer a diferença entre recuperar a qualidade de vida ou ficar com sequelas permanentes. A cobertura desses dispositivos pelo plano de saúde é obrigatória quando relacionados a procedimentos cobertos.
A regra geral é clara: se a cirurgia é coberta, os materiais necessários à sua realização também devem ser. Uma operadora não pode autorizar uma cirurgia de coração mas negar o stent que será implantado, ou permitir cirurgia de joelho mas recusar a prótese articular. Os materiais são parte indissociável do procedimento.
O ponto de conflito costuma ser o tipo ou marca da prótese. O médico indica um modelo específico, geralmente de última geração ou importado, e a operadora quer fornecer apenas o modelo mais simples e barato. A jurisprudência é firme: cabe ao médico, não à operadora, escolher qual dispositivo é mais adequado para aquele paciente.
Marcas-passo cardíaco são exemplo clássico. Existem modelos básicos e modelos mais sofisticados, com recursos adicionais. Se o cardiologista justifica tecnicamente que aquele paciente específico, por suas condições clínicas, precisa do modelo mais avançado, a operadora deve fornecer. A escolha não pode ser baseada apenas em custo.
A documentação médica é crucial nesses casos. O relatório do cirurgião deve explicar detalhadamente por que aquela prótese ou órtese específica é necessária, quais as vantagens sobre modelos alternativos, e o que pode acontecer se um dispositivo inferior for utilizado. Quanto mais técnico e fundamentado o relatório, menores as chances de negativa.
Alguns materiais especiais, como ossos artificiais ou pele sintética para grandes queimados, podem não estar listados especificamente no rol da ANS. Isso não significa que a operadora pode negá-los. Se são essenciais para o sucesso de um procedimento coberto, devem ser fornecidos. O rol é exemplificativo também para materiais e equipamentos.
Para pacientes que enfrentam cirurgia e descobrem que a operadora quer negar ou substituir a prótese indicada, o caminho é buscar rapidamente solução. Muitas vezes, a cirurgia já está marcada e não há tempo para longas discussões. Ações judiciais pedindo liminar costumam ser decididas em 24 ou 48 horas nesses casos, garantindo que o procedimento seja realizado com os materiais adequados.
