Procedimentos Esteticos x Procedimentos de Saude: Como Distinguir a Cobertura

Uma das maiores fontes de conflito entre beneficiarios e operadoras de planos de saude no Brasil e a classificacao de um procedimento como estetico ou terapeutico. Essa distincao, aparentemente simples, define se havera cobertura pelo plano e, com frequencia preocupante, e utilizada indevidamente pelas operadoras para negar procedimentos que possuem clara indicacao medica e finalidade terapeutica comprovada.

A distincao que faz diferenca

A legislacao brasileira, especificamente a Lei 9.656/98 e as resolucoes normativas da Agencia Nacional de Saude Suplementar (ANS), nao faz uma listagem rigida e exaustiva do que e estetico e do que e terapeutico. O criterio fundamental e a finalidade do procedimento, analisada caso a caso, com base na indicacao medica e na condicao clinica do paciente.

Quando uma cirurgia plastica, por exemplo, tem como objetivo corrigir uma deformidade causada por acidente, doenca ou anomalia congenita, trata-se de procedimento reparador e, portanto, de cobertura obrigatoria. A mesma tecnica cirurgica, quando realizada exclusivamente para fins cosmeticos sem qualquer indicacao medica, nao gera obrigacao de cobertura.

O criterio da finalidade segundo a ANS

A ANS tem reiterado em suas resolucoes que o criterio determinante para a obrigatoriedade de cobertura e a finalidade terapeutica. A RN 465/2021, que regulamenta o Rol de Procedimentos e Eventos em Saude, estabelece parametros claros. Se a intervencao visa tratar uma condicao de saude, restaurar funcao ou corrigir problema que cause sofrimento fisico ou psiquico ao paciente, o plano deve cobrir.

O Superior Tribunal de Justica tem consolidado o entendimento de que a negativa de cobertura para procedimentos com indicacao medica, sob a alegacao generica de que se trata de procedimento estetico, constitui pratica abusiva. A jurisprudencia e pacifica no sentido de que o laudo do medico assistente, que acompanha o paciente e conhece seu quadro clinico, deve prevalecer sobre a avaliacao administrativa da operadora.

Exemplos de cobertura obrigatoria

Diversos procedimentos que as operadoras frequentemente tentam classificar como esteticos possuem, na verdade, cobertura obrigatoria quando ha indicacao medica. A mamoplastia redutora, quando indicada para alivio de dor cronica na coluna, problemas posturais ou dermatites de repeticao nos sulcos mamarios, e procedimento terapeutico. A reconstrucao mamaria apos mastectomia por cancer e direito garantido inclusive pela Lei 12.802/2013, que obriga sua realizacao imediata.

A blefaroplastia quando ha comprometimento do campo visual, a abdominoplastia apos cirurgia bariatrica quando ha excesso de pele que causa infeccoes recorrentes, a otoplastia em criancas com deformidade que gera bullying e prejuizo psicologico documentado. Todos esses procedimentos, quando acompanhados de indicacao medica fundamentada, devem ser cobertos pelo plano de saude.

A importancia do laudo medico detalhado

Para garantir a cobertura, e essencial que o medico assistente elabore um laudo detalhado e bem fundamentado. O documento deve conter o diagnostico completo com CID, a descricao do impacto na saude e qualidade de vida do paciente, a indicacao clinica precisa do procedimento proposto e a justificativa tecnica de por que a intervencao e necessaria do ponto de vista terapeutico.

Com essa documentacao robusta, torna-se significativamente mais dificil para a operadora sustentar a classificacao como procedimento estetico. Em caso de negativa, o laudo sera a principal peca de evidencia tanto em reclamacao administrativa junto a ANS quanto em eventual acao judicial.

Art. 35-C da Lei 9.656/98: E obrigatoria a cobertura do atendimento nos casos de emergencia e urgencia, assim como dos procedimentos listados no Rol da ANS quando houver indicacao medica.

Quando a operadora nega indevidamente

Se mesmo com laudo medico adequado e fundamentado o plano negar a cobertura alegando finalidade estetica, o consumidor tem diversas vias de recurso. O primeiro passo e solicitar a negativa por escrito, com a fundamentacao tecnica utilizada pela operadora. Em seguida, registre reclamacao na ANS pelo canal de atendimento e tambem na plataforma Reclama Saude.

Esse tipo de negativa indevida e passivel de penalizacao administrativa para a operadora pela ANS, alem de configurar dano moral indenizavel quando causa sofrimento ao paciente. Os tribunais brasileiros tem reconhecido com frequencia o direito a indenizacao por danos morais em casos onde a negativa retarda ou impede tratamento necessario.

Orientacao pratica ao consumidor

Antes de solicitar qualquer procedimento que possa ser questionado pela operadora, converse com seu medico sobre a necessidade de documentacao robusta. Solicite laudo detalhado com CID, descricao do quadro clinico e justificativa terapeutica. Guarde todos os exames, laudos e comunicacoes com a operadora. Em caso de negativa, nao desista: a maioria dos casos e revertida quando contestada adequadamente nos canais competentes.

Fontes e referencias

ANS — https://www.ans.gov.br
Superior Tribunal de Justica — https://www.stj.jus.br
Conjur — https://www.conjur.com.br