A negativa de cobertura de procedimentos médicos representa a principal causa de conflitos entre beneficiários e operadoras de planos de saúde no Brasil. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), este tipo de reclamação lidera as estatísticas há anos, gerando milhares de processos judiciais anualmente.
O argumento mais utilizado pelas operadoras para negar cobertura é alegar que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Este documento, atualizado periodicamente pela agência reguladora, lista os tratamentos, exames e consultas de cobertura obrigatória. No entanto, a interpretação sobre seu caráter tem sido objeto de intenso debate jurídico.
Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que o Rol da ANS possui caráter exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que os planos de saúde devem cobrir procedimentos não listados quando prescritos pelo médico assistente e comprovada sua eficácia. Esta decisão representou uma vitória significativa para os consumidores.
Outra situação comum é a recusa de cobrir técnicas mais modernas indicadas pelo médico. As operadoras frequentemente alegam que se trata de procedimento experimental ou sem comprovação científica. Contudo, a jurisprudência tem sido favorável aos pacientes quando há respaldo médico e evidências na literatura científica.
A Lei 14.454/2022 trouxe importantes avanços ao estabelecer que o plano cobre a doença (identificada pelo CID), e não especificamente o método terapêutico escolhido. Este princípio fundamental tem sido aplicado pelos tribunais para garantir tratamentos adequados aos pacientes, mesmo quando envolvem técnicas não listadas explicitamente no Rol.
Quando confrontado com uma negativa de cobertura, o primeiro passo é solicitar à operadora a justificativa por escrito. A empresa tem obrigação legal de fundamentar tecnicamente sua decisão, esclarecendo os motivos específicos da recusa e citando as cláusulas contratuais ou normativas aplicáveis.
Munido da negativa formal, o beneficiário deve verificar se o procedimento possui indicação médica clara e documentada. Um relatório médico detalhado, explicando a necessidade do tratamento e sua adequação ao caso específico, é fundamental para contestar a recusa administrativa ou judicialmente.
O registro de reclamação na ANS é uma etapa importante, pois a agência pode mediar o conflito e, em muitos casos, consegue reverter decisões das operadoras. Além disso, reclamações registradas alimentam estatísticas que podem resultar em penalidades administrativas para empresas com alto índice de negativas indevidas.
Caso as vias administrativas não resolvam o problema, a judicialização é frequentemente necessária. Ações envolvendo negativas de cobertura têm alto índice de procedência, especialmente quando há urgência ou risco à vida do paciente. Liminares são concedidas rotineiramente, obrigando as operadoras a autorizar os procedimentos imediatamente.
É fundamental que beneficiários conheçam seus direitos e não aceitem passivamente negativas abusivas. A ReclamaSaúde oferece ferramentas para documentar reclamações e conecta pacientes com advogados especializados em direito da saúde, facilitando a defesa efetiva dos direitos dos consumidores.
Fonte: Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), Lei 14.454/2022 e análises de especialistas em direito da saúde publicadas no CONJUR e em periódicos jurídicos especializados em 2023 e 2024.
