Negativa de cobertura: como agir quando o plano de saúde nega procedimento

Toda vez que um plano de saúde nega um procedimento, exame ou tratamento, o beneficiário enfrenta um dos momentos mais angustiantes de sua vida: a intersecção entre a necessidade médica urgente e a burocracia de uma operadora de saúde. Segundo dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), publicados em dezembro de 2025, o setor de saúde suplementar registrou 298.755 novas ações judiciais em 2024 — o equivalente a um processo novo a cada 1 minuto e 45 segundos. A negativa de cobertura responde por parcela significativa desse volume, ao lado das demandas por medicamentos.

Este artigo explica com precisão o que diz a lei, o que mudou na regulamentação da ANS a partir de julho de 2025, o que os tribunais superiores decidiram e quais são os caminhos — administrativos e judiciais — para o beneficiário que teve sua cobertura negada.

O que diz a Lei 9.656/1998

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) estabelece as coberturas mínimas obrigatórias que toda operadora deve oferecer aos beneficiários. O descumprimento dessas obrigações configura prática abusiva, nos termos do artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), que se aplica integralmente às relações entre operadoras e beneficiários.

O Rol de Procedimentos da ANS, regulamentado pela Resolução Normativa 465/2021 e atualizado semestralmente (por força da Lei 14.307/2022), define o conjunto mínimo de procedimentos de cobertura obrigatória. Com a promulgação da Lei 14.454/2022, em 21 de setembro de 2022, o Rol passou a ter caráter exemplificativo — ou seja, mesmo procedimentos fora do Rol podem ser exigidos judicialmente, desde que haja evidência científica de eficácia e segurança ou recomendação de entidade internacional de avaliação de tecnologias em saúde. Esta questão, porém, ganhou novos contornos com a decisão do STF em setembro de 2025.

A RN 623/2024: Novas Obrigações a partir de 1º de julho de 2025

A Resolução Normativa 623, publicada pela ANS em 17 de dezembro de 2024, entrou em vigor em 1º de julho de 2025 e representa um avanço significativo na proteção do beneficiário. Entre as principais mudanças:

• Justificativa escrita obrigatória: A partir dessa data, toda negativa de cobertura deve ser acompanhada de justificativa escrita, clara, individualizada e fundamentada — mesmo sem que o beneficiário solicite. A prática anterior de negar cobertura por telefone ou por mensagem genérica passou a ser ilegal.
• Prazo de resposta: Para solicitações de cobertura, a operadora tem até 5 dias úteis para responder (ou prazo menor, quando a RN 566/2022 assim determinar). Para casos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.
• Papel ampliado da Ouvidoria: A ouvidoria da operadora passou a ter obrigação de reanalisar pedidos negados pelo atendimento de primeiro nível (call center), criando uma instância interna de revisão antes que o beneficiário precise recorrer externamente.

Segundo a ANS, essas mudanças visam reduzir o volume de reclamações que chegam ao órgão e ao Judiciário, oferecendo ao beneficiário um caminho mais transparente e célere dentro da própria operadora.

O que fazer quando a negativa chega

O caminho recomendado pelos especialistas em direito do consumidor segue uma sequência lógica de escalada, do administrativo ao judicial:

1. Exija a negativa por escrito. Desde julho de 2025, isso é obrigação legal da operadora. Se a negativa foi verbal, solicite formalmente a formalização por escrito, com o fundamento legal ou contratual da recusa.

2. Ative a Ouvidoria da operadora. O segundo nível de atendimento tem prazo de resposta menor e, com a RN 623/2024, é obrigado a reanalisar o pedido.

3. Registre reclamação na ANS. A ANS disponibiliza o canal NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site ans.gov.br. Segundo dados da própria agência, mais de 90% das reclamações via NIP são resolvidas sem necessidade de ação judicial. O prazo para a operadora responder ao NIP é de 5 dias úteis.

4. Recorra ao PROCON, IDEC ou Defensoria Pública. Se a operadora não resolver administrativamente, esses órgãos oferecem suporte gratuito ao consumidor. O Rio de Janeiro mantém ainda a CRLS (Câmara de Resolução de Litígios de Saúde), que entre 2013 e 2020 tratou mais de 80.000 casos, com taxa de resolução extrajudicial superior a 60%.

5. Ação judicial com pedido de tutela de urgência. Quando a negativa envolve tratamento urgente ou de risco de vida, o Judiciário pode conceder a tutela antecipada de urgência em questão de horas, obrigando a operadora a autorizar o procedimento imediatamente. Nesse caso, a representação por advogado é fundamental.

O que os tribunais dizem sobre negativas indevidas

A jurisprudência do STJ é farta em condenar negativas que violam o Rol da ANS ou que se baseiam em cláusulas contratuais abusivas. Em decisão histórica, a Segunda Seção do STJ pacificou, em dezembro de 2025, que a negativa indevida de cobertura não gera, por si só, danos morais presumidos (in re ipsa). Para obter indenização, o beneficiário deve demonstrar prejuízo moral concreto além da mera frustração contratual — um patamar que os tribunais têm reconhecido, por exemplo, em casos de negativa durante internação de urgência, recusa de tratamento oncológico ou negativa que levou ao agravamento da doença.

Quando cabíveis, as indenizações por danos morais fixadas pelo STJ têm variado entre R$ 5.000 e R$ 30.000, dependendo das circunstâncias do caso, com valores menores para negativas sem consequência grave e valores mais altos para casos de sofrimento demonstrável.

O impacto da ADI 7265 do STF (setembro de 2025)

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265 por 7 votos a 4, estabelecendo a chamada "taxatividade mitigada" do Rol da ANS. A decisão, relatada pelo ministro Luís Roberto Barroso, significa que coberturas além do Rol são possíveis, mas condicionadas ao cumprimento simultâneo de cinco critérios: prescrição por profissional habilitado; ausência de rejeição expressa pela ANS; inexistência de alternativa terapêutica no Rol; evidência científica comprovada (ensaios clínicos, revisões sistemáticas ou meta-análises); e registro na ANVISA.

O IDEC criticou a decisão, afirmando que ela "prioriza o conforto regulatório das empresas em detrimento da proteção à vida". Para o beneficiário na prática, a decisão significa que ações judiciais por procedimentos fora do Rol exigirão laudo técnico robusto e, idealmente, consulta ao sistema NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário) antes da decisão.

Como se preparar para contestar uma negativa

Independentemente do caminho escolhido, o beneficiário deve reunir: (1) laudo médico detalhado com a indicação clínica; (2) a negativa escrita da operadora e seu fundamento; (3) o contrato do plano e o número de protocolo da solicitação; (4) comprovante de tempo de plano (para questões de carência); e (5) eventuais exames ou documentos que demonstrem urgência. Essa documentação é determinante tanto para a via administrativa quanto para o sucesso de uma ação judicial.

Fontes: ANS (RN 623/2024), STJ (Segunda Seção, dezembro de 2025), IESS (Relatório de Judicialização, dezembro de 2025), IDEC, Conjur.