Negativa de Cobertura de Cirurgia: Seus Direitos e Como Agir
A negativa de cobertura para cirurgia é uma das situações mais angustiantes que um beneficiário de plano de saúde pode enfrentar. O médico já avaliou, indicou o procedimento, muitas vezes a cirurgia já está até agendada. Aí vem a operadora e nega a autorização, deixando o paciente sem saber o que fazer.
As operadoras usam diversos argumentos para negar cirurgias. Dizem que o procedimento não está no rol da ANS, que é experimental, que não há indicação clara, que existe tratamento alternativo mais simples. Na maioria dos casos, esses argumentos não se sustentam quando há prescrição médica fundamentada.
O primeiro direito do beneficiário é receber a negativa por escrito, com fundamentação clara. Negativa verbal não tem validade. Você precisa de um documento que explique exatamente por que a operadora está recusando a cobertura, citando cláusula contratual ou normativa que embasa a decisão.
Com a negativa escrita em mãos, peça ao seu médico um relatório detalhado. O documento deve conter o diagnóstico completo com CID, histórico do quadro clínico, tratamentos já tentados sem sucesso, explicação técnica sobre por que a cirurgia é necessária e o que pode acontecer se não for realizada.
Munido desse relatório, registre reclamação formal na ANS. O órgão notificará a operadora, que terá prazo curto para se manifestar. Muitas negativas são revertidas nessa etapa, especialmente quando a operadora percebe que o caso está bem documentado e que insistir na recusa pode gerar multas.
Se a via administrativa falhar e a cirurgia for urgente, não hesite em buscar a Justiça. Pedidos de liminar em casos cirúrgicos são comuns e juízes concedem essas decisões rapidamente, às vezes em 24 horas. A determinação judicial costuma incluir multa diária de milhares de reais para garantir que a operadora cumpra imediatamente.
Lembre-se de que você tem direito a escolher o cirurgião e o hospital dentro da rede credenciada. A operadora pode sugerir profissionais ou locais específicos, mas não pode obrigá-lo a aceitar. Se o médico que você confia está na rede e tem estrutura adequada para realizar o procedimento, você pode manter essa escolha.
