Medicamentos de alto custo: direito à cobertura pelo plano de saúde

Cobertura Integral para Medicamentos de Alto Custo

Os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo quando prescritos por médico assistente, mesmo que não constem expressamente no Rol de Procedimentos da ANS. Esta obrigatoriedade decorre da natureza exemplificativa do Rol, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Decisão Histórica do STJ sobre o Rol da ANS

Em julgamento emblemático realizado em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar possui caráter exemplificativo, e não taxativo. Essa decisão representa um marco fundamental na proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde, especialmente aqueles que necessitam de tratamentos não previstos expressamente nas listagens oficiais.

A Corte estabeleceu que, havendo prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia do tratamento ou medicamento, as operadoras não podem negar cobertura simplesmente sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS. Este entendimento fortalece significativamente a posição dos beneficiários que necessitam de medicações oncológicas, imunobiológicos, terapias genéticas e outros tratamentos de alto custo.

Situações em que a Cobertura é Obrigatória

A cobertura de medicamentos de alto custo torna-se obrigatória quando presentes os seguintes requisitos cumulativos, estabelecidos pela jurisprudência consolidada:

• Prescrição médica detalhada: O profissional assistente deve indicar o medicamento especificando sua necessidade, dosagem, via de administração e tempo estimado de tratamento, fundamentando tecnicamente a escolha terapêutica.
• Comprovação científica: Existência de evidências científicas que demonstrem a eficácia e segurança do medicamento para a patologia em questão, preferencialmente através de estudos publicados em revistas médicas reconhecidas.
• Inexistência de alternativa: Demonstração de que os tratamentos convencionais disponíveis no Rol da ANS não produziram os resultados esperados ou são contraindicados para o caso específico do paciente.
• Cobertura da doença: A patologia que motiva a prescrição deve estar coberta pelo plano contratado, conforme previsão contratual e segmentação assistencial.

Principais Medicamentos de Alto Custo

Entre os medicamentos de alto custo frequentemente objeto de negativas indevidas pelas operadoras, destacam-se:

• Medicamentos oncológicos orais (quimioterapia domiciliar)
• Imunobiológicos para doenças autoimunes (artrite reumatoide, espondilite, psoríase)
• Terapias-alvo para tratamento de câncer
• Medicamentos para doenças raras (mucoviscidose, Gaucher, Fabry)
• Anticoagulantes de nova geração
• Medicamentos para degeneração macular relacionada à idade

Procedimento em Caso de Negativa

Quando a operadora negar cobertura para medicamento de alto custo prescrito por seu médico, é fundamental adotar as seguintes providências de forma sistemática e documentada:

1. Solicitar negativa por escrito: Exija que a operadora formalize a recusa em documento oficial, especificando os motivos técnicos e contratuais que fundamentam a negativa. Este documento será essencial para eventual ação judicial.
2. Obter relatório médico completo: Solicite ao médico assistente relatório circunstanciado que justifique a necessidade do medicamento, demonstre a ineficácia de alternativas terapêuticas e apresente evidências científicas da eficácia do tratamento proposto.
3. Registrar reclamação na ANS: Formalize queixa junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar através do portal da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656. A reclamação ficará registrada no histórico da operadora e pode resultar em sanções administrativas.
4. Buscar tutela jurisdicional: Em situações urgentes, procure advogado especializado em direito da saúde para obtenção de liminar judicial que determine o fornecimento imediato do medicamento. Os tribunais têm sido favoráveis aos consumidores nesses casos.

Jurisprudência Consolidada

"A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada." (STJ, REsp 1.997.985/SP)

O entendimento jurisprudencial pacificado reconhece que a negativa abusiva de cobertura para medicamentos de alto custo, além de violar o direito à saúde, configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido pela própria natureza do ato ilícito, independentemente de prova específica do abalo psicológico sofrido pelo paciente.