Cirurgia bariátrica: quando o plano de saúde deve cobrir
O Brasil é o segundo país do mundo em número de cirurgias bariátricas realizadas, atrás apenas dos Estados Unidos. Com mais de 80.000 procedimentos anuais e crescimento constante, a bariátrica se transformou em um dos temas mais litigados no direito da saúde suplementar. As reclamações de beneficiários que tiveram o procedimento negado por planos de saúde — mesmo preenchendo todos os critérios do Rol da ANS — formam uma jurisprudência densa e praticamente unânime: a negativa indevida é abusiva e gera obrigação de cobertura, geralmente com indenização por danos morais.
Em 2025, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a Resolução 2.429/2025, que ampliou significativamente os critérios médicos para indicação da cirurgia — criando uma tensão nova entre o critério clínico do médico e os critérios regulatórios do Rol da ANS. Entender essas diferenças é fundamental para o paciente que precisa do procedimento.
Os critérios do Rol da ANS para cobertura obrigatória
O Rol de Procedimentos da ANS inclui a gastroplastia (cirurgia bariátrica) como procedimento de cobertura obrigatória. Os critérios vigentes para que o plano seja obrigado a cobrir são:
- IMC igual ou superior a 40 kg/m² (obesidade grau III), com ou sem comorbidades;
- IMC entre 35 e 39,9 kg/m² com comorbidades graves — incluindo diabetes tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, apneia do sono grave, doença articular degenerativa severa;
- Idade mínima de 18 anos (com regras específicas para pacientes entre 16 e 18 anos);
- Falha comprovada do tratamento clínico conservador (medicamentos e mudança de estilo de vida);
- Avaliação por equipe multiprofissional, incluindo avaliação psicológica/psiquiátrica.
Cumpridos esses critérios, a negativa da operadora é ilegal. A tese consolidada no JusBrasil (Tese 4552) resume o entendimento dominante: "A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde é abusiva quando há expressa indicação médica e o procedimento está previsto no Rol da ANS".
A Resolução CFM 2.429/2025: o médico pode indicar onde o plano (ainda) não é obrigado
A Resolução CFM 2.429/2025, publicada em 20 de maio de 2025, representa uma expansão significativa dos critérios clínicos para indicação médica da cirurgia bariátrica — independentemente dos critérios de cobertura obrigatória do Rol da ANS:
- Passou a contemplar pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m² que tenham comorbidades graves como diabetes tipo 2, doença cardiovascular com lesão de órgão-alvo, doença renal crônica incipiente secundária ao diabetes, apneia do sono grave, doença hepática gordurosa não-alcoólica com fibrose, reflux com indicação cirúrgica, ou osteoartrite grave;
- Removeu o limite de idade (não existe mais restrição de 30 a 70 anos);
- Pacientes pediátricos a partir dos 14 anos passam a ter acesso, com restrições específicas;
- Não exige mais 10 anos de diabetes — basta 2 anos de tratamento clínico otimizado sem sucesso.
A importância dessa resolução: o médico que indica a cirurgia com base nos critérios da CFM 2.429/2025 está dentro de sua prerrogativa clínica e ética — mesmo que o IMC do paciente seja de 32 kg/m². Contudo, o plano de saúde ainda não é automaticamente obrigado a cobrir nesses casos com IMC abaixo de 35, porque o Rol da ANS ainda não foi atualizado para incorporar os novos critérios do CFM. Isso cria um campo de litígio: pacientes com IMC 30–34 e comorbidades graves que obtêm indicação médica fundamentada na CFM 2.429/2025 têm fundamento para pleitear cobertura judicial, com base na Lei 14.454/2022 e na ausência de alternativa terapêutica equivalente no Rol.
A carência de 24 meses: legal, mas com exceções
O prazo de carência de 24 meses para cirurgia bariátrica em planos individuais é expressamente permitido pela Lei 9.656/1998 para procedimentos eletivos, e é legal. O que a lei proíbe é estender essa carência além de 24 meses.
Existe, porém, um argumento jurídico relevante que tem alcançado acolhida em alguns tribunais. Advogados especialistas em saúde suplementar — como Evilasio Tenório da Silva, em artigo publicado no Migalhas em janeiro de 2023 — sustentam que "a obesidade é considerada pelos médicos como uma doença grave, e a cirurgia bariátrica é um procedimento indicado apenas nos casos em que não há outra saída para a melhoria do quadro de saúde. Assim, ela possui urgência, pois afeta a saúde e a vida do paciente, de forma que se enquadra na carência de 24 horas para procedimentos de urgência".
Esse argumento tem recepção jurídica mista: alguns juízes acolhem a tese quando o estado de saúde do paciente é objetivamente grave e documentado (diabetes descontrolado, apneia grave, hipertensão refratária); outros mantêm o prazo de carência para cirurgias eletivas. A estratégia é mais bem-sucedida quando o laudo médico é detalhado e documenta explicitamente o risco à vida ou à saúde decorrente da postergação do procedimento.
Os argumentos abusivos que as operadoras usam — e por que falham
"Nosso perito médico não concorda com a indicação": O STJ é taxativo: a operadora pode estabelecer as doenças cobertas, mas não pode ditar o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado. A avaliação clínica é prerrogativa do médico assistente, não do perito da operadora. (TJDFT, Acórdão 1368117, 2021)
"A doença (obesidade) é preexistente": Abusivo quando a operadora nunca investigou condições preexistentes ao contratar. O TJDFT, no Acórdão 1369156, condenou operadora que tentou usar esse argumento contra paciente com obesidade — precisamente porque a operadora aceitou o beneficiário sem aplicar o procedimento formal de DLP. Se a operadora não investigou, não pode depois alegar preexistência.
"O procedimento não está no Rol" (quando, na verdade, está): O TJSP Súmula 102 proíbe expressamente essa prática: "Havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob alegação de ausência no Rol da ANS" — especialmente absurda quando o procedimento está lá.
Cobertura pós-operatória: o STJ garante as cirurgias plásticas funcionais
Em 21 de setembro de 2023, a 2ª Seção do STJ julgou o Tema Repetitivo 1069 e firmou duas teses vinculantes:
- Cirurgias plásticas reparadoras/funcionais após a bariátrica (como a dermolipectomia do abdômen, redução de mamas por ptose grave, retirada de excesso de pele nos braços e coxas com indicação funcional) têm cobertura obrigatória pelo plano de saúde;
- Cirurgias puramente estéticas pós-bariátrica não têm cobertura obrigatória.
A linha entre o estético e o funcional é a indicação médica documentada: ptose severa que causa infecção de dobras cutâneas, paniculite, dermatite intertriginosa recorrente, limitação de mobilidade — são indicações funcionais com cobertura obrigatória. O paciente que necessita dessas cirurgias após bariátrica deve garantir que o médico documente detalhadamente as consequências funcionais do excesso de pele, e não apenas o aspecto estético.
Fontes: CFM (Resolução 2.429/2025); Lei 9.656/1998; ANS (Rol — RN 465/2021 e atualizações); STJ (Tema 1069, 2ª Seção, 21/09/2023); TJDFT (Acórdãos 1369156, 1379674, 1368117); TJSP (Súmula 102); JusBrasil (Tese 4552); Migalhas (Evilasio Tenório da Silva, 09/01/2023 — "Cirurgia bariátrica e carência no plano de saúde").
