A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é procedimento de alta complexidade indicado para tratamento de obesidade mórbida e doenças associadas. A cobertura pelos planos de saúde é obrigatória quando preenchidos critérios médicos estabelecidos por protocolos clínicos reconhecidos.
O Rol de Procedimentos da ANS inclui diferentes técnicas de cirurgia bariátrica: gastroplastia (com ou sem derivação intestinal), gastrectomia vertical (sleeve), e bypass gástrico em Y de Roux. A escolha da técnica adequada cabe ao cirurgião bariátrico baseado em avaliação individualizada do paciente.
Os critérios médicos para indicação da cirurgia bariátrica estão estabelecidos no Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Incluem Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 40 kg/m², ou IMC entre 35 e 40 kg/m² com comorbidades graves associadas à obesidade.
As comorbidades que justificam indicação cirúrgica incluem diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, apneia obstrutiva do sono, doenças cardiovasculares, dislipidemia grave, doença hepática gordurosa não alcoólica, osteoartrite, refluxo gastroesofágico e outras condições cujo controle é dificultado pela obesidade.
Outro requisito fundamental é a comprovação de fracasso de tratamento clínico prévio por período mínimo de dois anos. O paciente deve demonstrar que tentou emagrecimento através de dieta, exercícios físicos, acompanhamento nutricional e medicamentos, sem sucesso duradouro.
A avaliação pré-operatória multidisciplinar é obrigatória e deve ser coberta pelo plano. Inclui consultas com cirurgião bariátrico, endocrinologista, nutricionista, psicólogo ou psiquiatra, cardiologista, e realização de exames laboratoriais e de imagem para avaliação das condições clínicas do paciente.
Operadoras que negam cobertura alegando que obesidade é questão estética, e não doença, estão equivocadas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece obesidade como doença crônica, e a cirurgia bariátrica é tratamento médico com finalidade terapêutica, não estética.
Negativas baseadas em cláusulas contratuais excludentes genéricas sobre cirurgias estéticas são consideradas abusivas pelos tribunais quando aplicadas à cirurgia bariátrica. A jurisprudência é firme em reconhecer o caráter terapêutico do procedimento quando há indicação médica fundamentada.
Pacientes que enfrentam negativas devem reunir documentação completa: relatórios médicos de especialistas atestando indicação cirúrgica, histórico de tentativas de tratamento clínico, exames comprovando obesidade e comorbidades, laudos psicológicos atestando condições emocionais para cirurgia, e protocolo de solicitação à operadora.
A judicialização de casos de negativa de cirurgia bariátrica tem índice elevado de procedência. Liminares são concedidas determinando autorização imediata do procedimento quando comprovados os critérios médicos, frequentemente com aplicação de multa diária substancial em caso de descumprimento.
Fonte: Protocolo Clínico da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), Rol de Procedimentos da ANS, diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre obesidade, jurisprudência dos tribunais superiores, e estudos médicos sobre cirurgia bariátrica publicados em periódicos especializados em 2023 e 2024.
