O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é condição neurológica que afeta o desenvolvimento e requer tratamento multidisciplinar intensivo. A Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) estabeleceu direitos específicos para pessoas com autismo, incluindo o acesso a diagnóstico precoce e tratamento adequado pelos planos de saúde.
A cobertura obrigatória para TEA inclui consultas com diversos especialistas: neuropediatra ou neurologista, psiquiatra, psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, nutricionista e outros profissionais conforme necessidade individual de cada paciente. Esta abordagem multidisciplinar é essencial para o desenvolvimento e qualidade de vida.
O número de sessões de terapia é ponto frequente de conflito com operadoras. A ANS não estabelece limite fixo de sessões, determinando que a quantidade deve ser definida pelo médico assistente conforme necessidade do paciente. Tentativas de operadoras de limitar arbitrariamente o número de sessões têm sido consideradas abusivas pelos tribunais.
A Análise Aplicada do Comportamento (ABA) e outras metodologias baseadas em evidências para tratamento do autismo devem ser cobertas quando prescritas por profissionais qualificados. Embora algumas técnicas específicas não constem explicitamente no Rol da ANS, sua cobertura é determinada com base no caráter exemplificativo do Rol e nas evidências científicas de eficácia.
O acompanhante terapêutico é profissional que auxilia a criança ou adulto com autismo em atividades diárias, escolares e sociais. A cobertura deste serviço pelos planos tem sido objeto de discussão, com decisões judiciais frequentemente favoráveis aos pacientes quando há prescrição médica fundamentada.
Exames complementares necessários para diagnóstico e acompanhamento do TEA, como avaliações neuropsicológicas, eletroencefalograma, ressonância magnética cerebral e testes genéticos quando indicados, devem ser cobertos pelos planos de saúde.
O diagnóstico precoce é fundamental para melhores resultados terapêuticos. Crianças com sinais de alerta para TEA devem ter acesso rápido a avaliação especializada e início imediato do tratamento, sem que prazos de carência representem obstáculo ao atendimento necessário.
Adolescentes e adultos com autismo também têm direito a tratamento continuado. O TEA não desaparece na idade adulta, e o suporte terapêutico permanece importante para manutenção de habilidades, controle de sintomas e qualidade de vida.
Operadoras que negam cobertura alegando que tratamento do autismo é educacional e não de saúde estão equivocadas. O TEA é reconhecido como condição médica pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), e seu tratamento tem finalidade terapêutica.
Famílias de pessoas com autismo que enfrentam negativas de cobertura devem reunir relatórios médicos detalhados justificando necessidade de cada terapia, laudos de avaliações multidisciplinares, plano terapêutico individualizado, e evidências científicas sobre eficácia dos tratamentos prescritos para fortalecer pleitos administrativos ou judiciais.
Fonte: Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), Resoluções da ANS sobre cobertura para TEA, diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre autismo, posicionamento do Conselho Federal de Medicina, jurisprudência dos tribunais superiores, e estudos sobre tratamento do autismo publicados em periódicos médicos especializados em 2023 e 2024.
