A cirurgia plástica divide-se em duas categorias principais: estética e reparadora. Enquanto procedimentos estéticos geralmente não são cobertos por planos de saúde, cirurgias plásticas reparadoras com finalidade funcional ou terapêutica são de cobertura obrigatória quando indicadas clinicamente.
Cirurgias reparadoras após trauma, queimaduras, acidentes ou tratamentos oncológicos são de cobertura obrigatória. Incluem-se reconstruções faciais após traumas, enxertos de pele em queimados, reconstruções de membros, e outros procedimentos que visam restaurar função ou forma anatômica após lesões.
A reconstrução mamária após mastectomia por câncer de mama é direito garantido pela Lei 12.802/2013, que estabelece cobertura obrigatória de reconstrução em todas as suas etapas, incluindo procedimentos na mama contralateral para simetria. A cirurgia pode ser realizada no mesmo ato da mastectomia ou posteriormente.
Cirurgias de redução de mamas (mamoplastia redutora) têm cobertura obrigatória quando há indicação médica funcional: dores crônicas na coluna, ombros ou pescoço causadas pelo peso excessivo das mamas, alterações posturais, limitação de atividades físicas, ou lesões cutâneas recorrentes na região submamária.
A abdominoplastia após perda maciça de peso, especialmente pós-cirurgia bariátrica, pode ter cobertura quando há indicação médica demonstrando que o excesso de pele causa problemas funcionais: dermatites, infecções recorrentes, limitação de movimentos, ou impactos significativos na qualidade de vida e reabilitação do paciente.
Blefaroplastia (cirurgia das pálpebras) é coberta quando há indicação funcional, como ptose palpebral que compromete o campo visual, dermatocalase grave causando desconforto ou risco de infecções, ou correção de ectrópio/entrópio que causa irritação ocular.
Rinoplastia com finalidade funcional, como correção de desvio de septo nasal que causa obstrução respiratória significativa, deve ser coberta. A cirurgia frequentemente tem componentes estéticos e funcionais; quando há indicação médica para correção funcional, o plano deve cobrir o procedimento.
Cirurgias de correção de lábio leporino e fenda palatina (fissuras labiopalatinas) são de cobertura obrigatória em todas as suas etapas. Estas malformações congênitas afetam função (alimentação, fala, respiração) e forma, exigindo múltiplas cirurgias ao longo do desenvolvimento da criança.
Operadoras frequentemente negam cirurgias plásticas alegando caráter estético. É fundamental que o médico forneça relatório detalhado demonstrando finalidade funcional ou reparadora do procedimento, documentando impactos na saúde física e funcional do paciente.
A fotodocumentação complementa o relatório médico, demonstrando visualmente as condições que justificam a cirurgia. Fotos padronizadas, exames de imagem quando relevantes, e documentação de tratamentos clínicos prévios fortalecem a solicitação.
Fonte: Lei 12.802/2013 sobre reconstrução mamária, Rol de Procedimentos da ANS, Resoluções sobre cirurgias plásticas, diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, jurisprudência dos tribunais sobre cobertura de procedimentos reparadores, e estudos sobre cirurgia plástica reparadora publicados em periódicos especializados em 2023 e 2024.
