Plano oferece reembolso irrisorio para parto realizado fora da rede

Isabela, 30 anos, enfermeira em Natal, optou por realizar seu parto com obstetra de confiança que a acompanhava desde o início da gestação mas que havia se descredenciado do plano dois meses antes da data prevista para o parto. Isabela não quis trocar de médico no final da gestação por questoes de segurança e vinculo terapêutico. Realizou parto normal humanizado em hospital particular com equipe completa (obstetra, pediatra neonatal, anestesista e enfermeira obstetrica). O custo total foi de R$ 18.000. Ao solicitar reembolso, o plano ofereceu R$ 3.200 - baseado em tabela própria que não correspondia a realidade de mercado. Isabela argumentou que o descredenciamento do obstetra durante sua gestação configurava falha da operadora em manter a rede, e que ela não deveria ser prejudicada por uma decisão unilateral da operadora que retirou seu médico da rede quando ela já estava em fase avancada da gestação. Juridicamente, o descredenciamento de profissional durante acompanhamento em curso, especialmente gestacional, e situação específica reconhecida pela jurisprudencia. A gestante tem direito a continuidade do cuidado com o mesmo profissional, e se o plano retira esse profissional da rede, deve garantir continuidade OU reembolso integral. Isabela reuniu documentação mostrando que o obstetra era credenciado quando ela iníciou o pre-natal e foi descredenciado durante a gestação sem notificação adequada e sem oferta de alternativa que garantisse continuidade do vinculo terapêutico. O marido de Isabela, policial militar, contratou advogado que ingressou com ação. O juiz determinou reembolso integral mais danos morais, entendendo que a gestante não podia ser penalizada pelo descredenciamento.

O descredenciamento de profissional durante acompanhamento em curso (especialmente gestacional) obriga o plano a: (1) garantir continuidade com o mesmo profissional custeando integralmente, OU (2) oferecer substituto que assegure continuidade do cuidado. A gestante não pode ser penalizada por decisão unilateral da operadora. Tabelas de reembolso incompativeis com valores reais de mercado sao abusivas.