Plano reembolsa apenas 30% de consulta realizada fora da rede

Patrícia, 42 anos, gerente de marketing em São Paulo, tinha plano de saúde com clausula de reembolso para atendimentos fora da rede credenciada. Quando precisou de consulta urgente com otorrinolaringologista por perda subita de audicao e nenhum especialista da rede tinha vaga em menos de 30 dias, procurou profissional particular renomado que cobrou R$ 800 pela consulta. Ao solicitar reembolso, o plano pagou apenas R$ 240 (30% do valor), alegando que o limite de reembolso estava previsto em tabela própria do contrato. Patrícia ficou indignada. O contrato falava em reembolso mas não deixava claro que seria uma fração minima do valor real. A clausula estava em letra miuda, remettendo a uma tabela de referência que não era fornecida ao beneficiario no momento da contratação. O otorrino explicou que a consulta de R$ 800 era o valor medio de mercado para a especialidade em São Paulo, e que R$ 240 de reembolso não cobria sequer uma consulta básica em consultorio. Patrícia pesquisou seus direitos e descobriu que a questão do reembolso tem nuances importantes. Para planos com clausula de reembolso, o valor deve ser compatível com o mercado ou, no mínimo, com a tabela de referência informada ao consumidor no ato da contratação. Tabelas ocultas ou valores irrisorios podem ser considerados clausulas abusivas pelo CDC. Alem disso, quando o beneficiario recorre a atendimento fora da rede POR CULPA do plano (falta de vaga na rede no prazo da ANS), o reembolso deve ser INTEGRAL, pois foi a operadora que falhou em prover a rede.

Quando o beneficiario busca atendimento fora da rede por FALHA do plano (inexistencia de vaga no prazo), o reembolso deve ser INTEGRAL. Para reembolso contratual (opcao do beneficiario), o valor deve ser informado claramente na contratação. Tabelas de reembolso irrisorias ou não informadas podem ser anuladas como clausulas abusivas (CDC art. 51). A jurisprudencia diferencia reembolso por opcao versus por necessidade.