Plano recusa tratamento biologico para artrite reumatoide grave

Dona Lourdes, 62 anos, professora aposentada de Salvador, convive com artrite reumatoide há mais de 15 anos. Nos primeiros anos, os medicamentos convencionais controlavam a doença, mas nos últimos três anos houve progressao significativa, com destruicao articular visivel em exames de imagem e perda funcional das mãos. Seu reumatologista prescreveu um medicamento biológico de nova geração, aprovado pela ANVISA, que atua em um alvo molecular específico e havia mostrado resultados superiores aos biológicos mais antigos em pacientes com o perfil de Dona Lourdes. O plano negou alegando que o medicamento não constava no Rol da ANS e que havia alternativas terapêuticas disponiveis. Dona Lourdes já havia tentado três biológicos diferentes ao longo de dois anos, todos com resposta parcial ou efeitos colaterais intoleraveis. Seu reumatologista documentou detalhadamente a falha terapêutica a cada medicamento anterior, com exames de atividade inflamatoria e avaliações funcionais mostrando piora progressiva. A aposentadoria de Dona Lourdes mal cobria suas despesas básicas, e o medicamento prescrito custava mais de R$ 8.000 mensais. Sem tratamento adequado, ela estava perdendo a capacidade de realizar atividades simples como pentear o cabelo, abotoar roupas e cozinhar. A dor constante afetava seu sono e sua saúde mental. Seus dois filhos, que moravam em outras cidades, sentiram-se impotentes diante da situação. A filha mais velha, enfermeira, ajudou a mãe a organizar toda documentação médica e pesquisou os direitos da idosa perante o plano de saúde. Descobriram que além da Lei 14.454/2022, o Estatuto do Idoso preve atendimento prioritario e integral a saúde, e que a negativa a pessoa idosa com doença crônica progressiva gera presuncao de dano moral. O caso de Dona Lourdes representa milhares de pacientes com doenças reumatológicas que necessitam de biológicos avancados após falha de tratamentos anteriores. A CONITEC e a própria ANS reconhecem protocolos de escalonamento terapêutico que justificam biológicos de ultima geração quando os anteriores falham.

Pacientes com doenças cronicas que demonstram falha terapeutica a medicamentos do Rol tem direito a escalonamento para opções mais avancadas, mesmo fora do rol. O Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) assegura atendimento integral a saúde do idoso, e a negativa injustificada a pessoa idosa gera presuncao de dano moral (Sumula 632 STJ por analogia). A documentação de falha terapeutica e fundamental.