Plano recusa emergência por abdome agudo cirurgico alegando carencia de 4 dias em Joao Pessoa

Sandra, 44 anos, comerciante em João Pessoa, contratou um plano de saúde individual há 4 dias quando acordou de madrugada com dor abdominal lancinante, febre alta e rigidez abdominal. Sua filha, estudante de medicina, reconheceu os sinais de abdome agudo - possívelmente apendicite complicada ou perfuração de viscera - e sabia que sem cirurgia de emergência, sua mãe poderia morrer de peritonite e sepse. Correram para o hospital credenciado do plano. Na emergência, o cirurgião confirmou abdome agudo cirúrgico com sinais de peritonite e indicou laparotomia exploradora de emergência. A operadora negou autorização por carência de 4 dias, argumentando que cirurgias tinham carência de 180 dias. Sandra estava com dor insuportavel, febre de 39.5 graus e peritonite que evoluiria para sepse em poucas horas sem intervenção cirúrgica. O cirurgião, furioso com a negativa, declarou que operaria independentemente de autorização e que a operadora responderia judicialmente por tentar impedir cirurgia salvadora de vida. Sandra foi submetida a laparotomia que revelou apendicite perfurada com abscessó peritoneal. A cirurgia durou 3 horas e ela ficou 5 dias internada com antibioticos intravenosos. Se a cirurgia tivesse atrasado mais algumas horas, o quadro evoluiria para sepse generalizada com altissimo risco de morte. A conta ficou em R$ 35.000. A filha de Sandra, indignada, registrou reclamação na ANS no mesmo dia, com copia do laudo cirúrgico de urgência e print da negativa administrativa. Buscou advogado e entrou com ação por danos morais além da cobertura. O caso de Sandra demonstra que cirurgias de emergência NAO se confundem com cirurgias eletivas para fins de carência - a carência de 180 dias aplica-se apenas a procedimentos eletivos, não a emergências.

Cirurgias de emergência tem carência de 24 horas, NAO de 180 dias. A carência cirurgica aplica-se apenas a procedimentos eletivos (programados). Quando a cirurgia e necessária para salvar a vida ou evitar dano irreversivel, e emergência independente da natureza do procedimento. O médico tem autonomia para determinar urgência cirurgica e o plano não pode se sobrepor a indicação médica de emergência.