Plano negou cobertura de protese de quadril para idoso

Meu pai tem 78 anos e sofreu uma queda no banheiro de casa em maio. Foi levado ao hospital pelo SAMU e o diagnóstico foi fratura do colo do fêmur. O ortopedista disse que seria necessária uma cirurgia para colocação de prótese total de quadril. Sem a cirurgia, meu pai ficaria acamado e com risco de trombose, pneumonia e outras complicações graves. O hospital solicitou autorização ao plano de saúde para a cirurgia com a prótese. A resposta veio em 48 horas: a cirurgia estava autorizada, mas a prótese não. Segundo o plano, o modelo de prótese solicitado pelo médico era de um tipo específico que não constava na lista de materiais cobertos. Eles ofereceram uma prótese alternativa de modelo mais simples. O ortopedista do meu pai explicou que a prótese alternativa oferecida pelo plano era de qualidade inferior e não era indicada para pacientes da idade dele, pois tinha durabilidade menor e menor amplitude de movimento. Para um idoso de 78 anos com osteoporose, era fundamental usar a prótese cimentada de melhor qualidade para evitar uma segunda cirurgia no futuro. Tentamos negociar com o plano por telefone. Pediram que o médico fizesse uma justificativa técnica. O médico fez um laudo de 3 paginas explicando por que aquela prótese específica era necessária. Enviamos por e-mail e pelo portal do plano. A resposta, 5 dias depois, foi a mesma: mantida a negativa para aquele modelo, só cobririam a alternativa. Meu pai estava internado esperando a cirurgia, com dor, sem poder se mover. Cada dia de internação aumentava o risco de complicações. Minha irma, que e advogada, entrou com um pedido de tutela antecipada no juizado especial. Em 24 horas, o juiz determinou que o plano cobrisse a prótese indicada pelo médico assistente, sob pena de multa diaria de R$ 5.000. A cirurgia foi realizada no dia seguinte a decisão judicial. Meu pai se recuperou bem e hoje já consegue caminhar com auxilio de andador. Mas ficou 9 dias internado desnecessáriamente esperando a autorização que nunca veio. O que mais me revolta e que o plano sabia que, ao oferecer uma prótese inadequada, estava forcando meu pai a aceitar algo ruim ou a pagar do bolsó a diferenca. O ortopedista disse que isso e uma prática muito comum: os planos dizem que cobrem a cirurgia mas tentam impor materiais de qualidade inferior. Depois de tudo, entramos com ação por danos morais e materiais. O plano acabou fazendo um acordo extrajudicial. Meu recado para quem passa por isso: o médico e quem decide o material a ser usado, não o plano. Se o médico justificar técnicamente, o plano e obrigado a cobrir.

Se o seu médico receitou um modelo de prótese de quadril de boa qualidade para evitar que o seu quadril quebre novamente no futuro ou exija outra cirurgia perigosa, o plano de saúde não pode te empurrar uma prótese barata e inferior contra a vontade do cirurgião. Quem escolhe o que vai ser implantado no seu corpo é o médico que te opera, e não o plano de saúde.