Plano negou exame PET-CT para paciente com linfoma

Fui diagnosticado com linfoma de Hodgkin no início do ano. Apos duas sessões de quimioterapia, meu oncologista solicitou um exame PET-CT para avaliar se o tratamento estava funcionando. Ele explicou que esse exame e fundamental para verificar a resposta ao tratamento e decidir se o protocolo deve ser mantido ou alterado. O plano negou a solicitação em 3 dias úteis. A justificativa foi que o PET-CT não seria necessário naquele momento e que uma tomografia convencional seria suficiente para acompanhamento. Fiquei revoltado. O meu médico, um oncologista com mais de 20 anos de experiência, estava dizendo que precisava do PET-CT, e o plano estava decidindo pela tomografia? Liguei para o SAC e pedi para falar com o médico auditor do plano. Depois de muita insistencia, consegui que o auditor ligasse para meu oncologista. Mesmo após a conversa entre os médicos, a negativa foi mantida. O auditor alegou que, pelo protocolo interno da operadora, o PET-CT só seria autorizado após o termino completo do tratamento. Meu oncologista ficou indignado. Ele me explicou que o PET-CT interim (feito durante o tratamento) e padrao internacional para linfoma de Hodgkin e esta nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clinica. Sem esse exame, ele estaria tratando no escuro, sem saber se o protocolo estava adequado. O custo particular do PET-CT era de apróximadamente R$ 4.800. Eu sou autonomo e estava com a renda reduzida por conta do tratamento. Não tinha como pagar do bolso. Procurei a Defensoria Publica que entrou com uma ação no Juizado Especial. O juiz concedeu tutela antecipada em 5 dias determinando a realização do exame. O plano recorreu alegando que o exame não constava no Rol da ANS para aquela indicação específica. O recurso foi negado com base na decisão do STJ de que o Rol e exemplificativo. Fiz o PET-CT e o resultado mostrou que o tratamento estava funcionando bem. Meu médico manteve o protocolo e hoje estou em remissao. Se não fosse o exame, ele poderia ter mudado o tratamento desnecessáriamente ou, pior, mantido um protocolo ineficaz sem saber. Entrei com pedido de danos morais pela angustia causada. O juiz fixou em R$ 8.000. Meu advogado disse que o valor poderia ser maior, mas no Juizado Especial há um teto. De qualquer forma, o importante foi conseguir fazer o exame a tempo. Minha orientação para quem passa por isso: exame prescrito pelo médico deve ser coberto. O plano não pode substituir a decisão clínica do seu médico por um protocolo interno. Se negarem, reclame na ANS e procure o Judiciario.

O médico assistente define os exames necessários para acompanhamento do tratamento. O plano não pode substituir exame prescrito por alternativa inferior sem justificativa clínica adequada. O Rol da ANS e exemplificativo conforme STJ. Protocolos internos da operadora não podem prevalecer sobre indicação médica individualizada.