Plano de saúde negou cirurgia de urgencia para meu filho com apendicite em São Paulo

Meu filho de 8 anos comecou a sentir dores abdominais muito fortes numa quinta-feira a noite. No comeco, pensei que fosse algo que ele tinha comido, mas a dor foi piorando e ele comecou a vomitar. Levei ele ao pronto-socorro do hospital credenciado pelo nosso plano por volta das 22h. O médico examinou, pediu exames de sangue e uma ultrassonografia, e o diagnóstico veio rápido: apendicite aguda. O cirurgião de plantao disse que a cirurgia precisava ser feita naquela mesma noite, pois havia risco de rompimento do apendice. Quando a equipe do hospital entrou em contato com o plano para autorizar o procedimento, recebemos uma negativa. O motivo alegado foi que o plano do meu filho estava em período de carência para procedimentos cirúrgicos. Eu não conseguia acreditar no que estava ouvindo. Meu filho estava ali, com dor, chorando, e me diziam que não podiam operar porque faltavam 60 dias para completar a carência. Eu tentei ligar para a central do plano, mas só consegui falar com atendentes que repetiam a mesma coisa: que o sistema mostrava carência vigente e que não havia nada que pudessem fazer. Perguntei se existia algum canal de emergência, algum supervisor, e me transferiram varias vezes até a ligação cair. O médico do hospital ficou indignado. Ele me explicou que, pela lei, em casos de urgência e emergência, a carência máxima e de 24 horas após a contratação do plano. Ou seja, como meu plano já tinha mais de um mês de vigencia, não poderiam negar de jeito nenhum. Ele mesmo ligou para o plano, explicou a situação clínica e a gravidade, mas também recebeu negativa. Naquele momento, eu estava desesperada. Meu marido sugeriu que pagassemos do bolso, mas o custo estimado era de mais de R$ 15.000 e não tinhamos esse valor disponível. Uma enfermeira me orientou a ir ao balcao da ouvidoria do hospital e registrar a negativa por escrito. Acabei ligando para um advogado conhecido da família que me orientou a ir ao plantao judicial pedir uma liminar. Eram quase 2h da manha quando consegui enviar a documentação. O juiz plantonista concedeu a liminar as 3h15 da manha, determinando que o plano autorizasse imediatamente a cirurgia sob pena de multa de R$ 50.000 por hora de atraso. A cirurgia foi realizada as 5h da manha. Meu filho ficou internado por dois dias e se recuperou bem, gracas a Deus. Mas eu nunca vou esquecer o desespero daquela noite. O plano tentou negar um procedimento de urgência para uma criança de 8 anos com apendicite. Se eu não tivesse conhecidos na area jurídica, não sei o que teria acontecido. Depois, entramos com uma ação judicial pedindo danos morais além do reembolso de todos os custos que tivemos naquela madrugada com taxi, alimentação e o próprio advogado. O processo ainda esta em andamento, mas meu advogado diz que casos assim tem jurisprudencia consolidada a favor do consumidor. Aprendi que nenhum plano pode negar atendimento de urgência ou emergência após 24 horas da contratação. Isso esta na Lei 9.656/98 e nas resoluções da ANS. Se acontecer com você, não aceite. Registre tudo por escrito, grave ligações se possível, e procure ajuda jurídica imediatamente.

A Lei 9.656/98 (art. 35-C) garante cobertura de urgência e emergência apos 24 horas da contratação do plano. A carência para outros procedimentos não se aplica a situações que coloquem a vida em risco. A ANS (Resolucao Normativa 259) determina prazos maximos para autorização em casos de urgência. O consumidor tem direito a danos morais quando a negativa causa sofrimento desnecessário.