Plano nega reembolso de teleconsulta com especialista não disponivel na rede

Daniel, 32 anos, analista de sistemas em Macapá, precisava de consulta com geneticista por histórico famíliar de doença hereditaria. Em toda Macapá (e em todo o Estado do Amapá) não existia geneticista credenciado pelo plano. Daniel não podia fácilmente viajar a outro estado por questoes de trabalho e financeiras. Descobriu que existiam geneticistas em São Paulo que atendiam por teleconsulta e optou por essa modalidade, pagando R$ 1.200 pela consulta virtual. Ao solicitar reembolso, o plano negou alegando que teleconsulta com profissional particular não estava prevista no contrato para reembolso. Daniel argumentou que não havia especialista na rede em todo o seu estado e que a teleconsulta era a alternativa mais razoável e econômica (versus viajar a outro estado). A Resolucao CFM 2.314/2022 autoriza teleconsulta e muitos planos já ofereciam a modalidade em suas redes. Se o plano aceitava teleconsulta de seus credenciados, por que não reembolsaria teleconsulta particular quando inexistia alternativa presencial? O caso de Daniel levanta questão moderna: em localidades remotas sem especialistas (comum no Norte e interior do Brasil), a teleconsulta com reembolso e alternativa viavel que beneficia paciente e operadora (mais barata que custear viagem). Alguns tribunais já reconhecem o direito ao reembolso de teleconsulta quando não há especialista presencial disponível na area de abrangencia.

Em localidades sem especialista na rede, a teleconsulta particular e alternativa razoavel que merece reembolso. O CFM regulamenta teleconsulta (Res. 2.314/2022) e planos já oferecem na própria rede. Se o plano aceita teleconsulta credenciada, deve aceitar reembolso de teleconsulta particular quando inexiste alternativa presencial. E a solucao mais economica tanto para paciente quanto para operadora.