Plano nega protese de quadril de qualidade prescrita pelo ortopedista e oferece modelo inferior

Dona Maria José, 70 anos, aposentada em São Paulo, necessitava de artroplastia total de quadril por artrose avancada que a impedia de caminhar. O ortopedista prescreveu prótese específica de ceramica-ceramica, com durabilidade estimada de 25+ anos, ideal para pacientes ativos. A operadora informou que só cobriria prótese de polietileno convencional (durabilidade de 10-15 anos), exigindo que o médico trocasse a prescrição. O ortopedista recusou: para uma paciente ativa de 70 anos com expectativa de vida de 15-20 anos, a prótese de polietileno significaria necessidade de cirurgia de revisão em 10 anos - procedimento muito mais complexo e arriscado em idosa de 80+ anos. A prótese de ceramica evitaria essa segunda cirurgia. Dona Maria José não entendia por que o plano queria lhe dar material pior quando o médico dizia que precisava do melhor. Sua filha explicou que a diferenca de custo entre as próteses era de cerca de R$ 8.000 - valor que o plano queria economizar as custas de uma futura cirurgia de revisão que custaria R$ 60.000+ e traria riscos enormês para a mãe na velhice avancada. A legislação e clara: o plano deve fornecer o material prescrito pelo médico quando há justificativa clínica. O médico tem autonomia para prescrever e a operadora não pode substituir unilateralmente por material inferior. A RN 465/2021 da ANS proibe que a operadora determine o material a ser utilizado - isso e prerrogativa médica. O caso de Dona Maria José e classico: operadoras que tentam economizar em materiais sabendo que as consequências (revisão futura) serao problema do paciente, não dela.

A operadora NAO pode determinar qual material sera utilizado em cirurgia - essa e prerrogativa exclusiva do médico (RN 465/2021, CFM). Quando há justificativa clínica para material específico, a cobertura e obrigatória. A tentativa de substituir por material inferior configura prática abusiva. O médico deve fundamentar a prescrição e pode se recusar a utilizar material que considere inadequado.