Plano nega medicamento oncologico aprovado pela ANVISA mas fora do Rol da ANS

Maria Cecilia, 58 anos, moradora de Belo Horizonte, foi diagnosticada com câncer de mama metastatico em janeiro de 2024. Apos meses de quimioterapia convencional sem resposta adequada, seu oncologista prescreveu um medicamento de nova geração, já aprovado pela ANVISA e com evidencias cientificas robustas de eficacia para seu tipo específico de tumor. O medicamento, porém, ainda não constava no Rol de Procedimentos da ANS na data da solicitação. Maria Cecilia deu entrada no pedido junto ao plano de saúde com toda a documentação médica: laudo detalhado do oncologista, exames de imagem mostrando progressao da doença, histórico de tratamentos anteriores sem sucesso e artigos cientificos referênciados. A operadora negou o pedido em menos de 48 horas, alegando que o medicamento não fazia parte do rol obrigatório de cobertura. Maria Cecilia ficou desesperada. Ja havia emagrecido mais de 15 quilos, sentia dores constantes e sabia que o tempo era crucial em seu tratamento. Sua filha, advogada, pesquisou e descobriu que a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saude, estabelecendo que o Rol da ANS e exemplificativo, ou seja, não pode ser usado como limite maximo de cobertura quando há indicação médica e evidencia cientifica. Alem disso, a resolução da própria ANS preve criterios para cobertura de medicamentos fora do rol em situações específicas. A família entrou com recurso administrativo junto a operadora, anexando pareceres de dois oncologistas diferentes, ambos confirmando a necessidade do tratamento. A operadora manteve a negativa, dessa vez alegando que existiam alternativas terapêuticas dentro do rol. O oncologista de Maria Cecilia elaborou um laudo ainda mais detalhado explicando que as alternativas já haviam sido tentadas sem sucesso e que o medicamento prescrito era a única opcao viavel para controle da doença. Diante da negativa reiterada, a família registrou reclamação na ANS e buscou orientação jurídica. O caso ilustra uma situação cada vez mais comum: pacientes que precisam de medicamentos inovadores já aprovados pela ANVISA, com evidencia cientifica, mas que enfrentam barreiras das operadoras por não constarem no rol. A jurisprudencia tem sido amplamente favorável aos consumidores nestes casos, especialmente após a Lei 14.454/2022.

O consumidor tem direito a cobertura de medicamentos e procedimentos fora do Rol da ANS quando houver: (1) indicação médica com evidencia cientifica; (2) aprovação pela ANVISA; (3) inexistencia de alternativa terapeutica eficaz dentro do rol. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98, estabelecendo que o Rol da ANS e exemplificativo. A operadora deve justificar técnicamente eventual negativa e o consumidor pode recorrer a ANS, Procon e Judiciario.