Plano nega atendimento de emergência para dor toracica alegando carencia

Claudio, 48 anos, taxista em Fortaleza, contratou um plano de saúde individual há apenas 15 dias quando comecou a sentir forte dor no peito irradiando para o braço esquerdo, acompanhada de sudorese fria e falta de ar. Sua esposa, desesperada, ligou para a central do plano pedindo autorização para emergência. A atendente informou que Claudio ainda estava em período de carência e que o plano só cobriria emergências após 180 dias de contrato. A esposa insistiu que era urgência de vida ou morte, mas a atendente manteve a negativa e sugeriu que procurassem o SUS. Sem alternativa imediata, a esposa levou Claudio ao pronto-socorro mais próximo, que pertencia a rede do plano. Na recepcao, ao apresentar a carteirinha, foram informados da mesma negativa por carência. O médico plantonista, porém, ao avaliar Claudio com sinais claros de sindrome coronáriana aguda, determinou internação imediata e procedimentos de emergência. Claudio foi submetido a cateterismo de urgência que revelou obstrucao de 95% em arteria coronária. Recebeu angioplastia com stent que salvou sua vida. Dois dias depois, já estável na UTI, a família recebeu comúnicado da operadora informando que os custos não seriam cobertos por carência não cumprida. A conta hospitalar já ultrapassava R$ 80.000. Claudio e sua esposa, que viviam de dia trabalhando no taxi, ficarám em panico. Não tinham como pagar aquele valor. O que a operadora ignorava - ou fingia ignorar - e que a Lei 9.656/98 determina expressamente que para urgências e emergências a carência máxima e de apenas 24 horas. Ou seja, desde o segundo dia de contrato, Claudio tinha direito a atendimento de emergência. A negativa era flagrantemente ilegal. Com ajuda de um advogado indicado pelo sindicato dos taxistas, a família conseguiu reverter a cobrança e o plano foi obrigado a arcar com todos os custos.

A Lei 9.656/98 (art. 12, V, c) e a RN 259/2011 da ANS determinam que a carência maxima para urgência e emergência e de 24 horas. Apos esse prazo, o plano DEVE cobrir o atendimento emergêncial integralmente, inclusive internação, cirurgias e UTI quando necessários para estabilização do paciente. Negar emergência por carência apos 24 horas e ilegal e pode configurar crime de omissao de socorro.