Plano limita valor de ortese para coluna e paciente fica com material inadequado

Paulo Roberto, 55 anos, motorista de caminhão em Fortaleza, sofreu fratura vertebral por osteoporose que exigia uso de colete ortopédico rigido (órtese toracolombar) por 3 meses. O ortopedista prescreveu colete sob medida com moldagem individual, necessário pelo biotipo de Paulo Roberto (obeso, 120 kg) que impossibilitava uso de colete tamanho padrao. A operadora aprovou colete ortopédico mas limitou o valor a R$ 800, quando o colete sob medida indicado custava R$ 3.200. Com o valor aprovado, só era possível adquirir colete padrao de tamanho generico que não se ajustava ao corpo de Paulo Roberto, ficava frouxo e não imobilizava adequadamente a fratura. O ortopedista alertou que imobilização inadequada permitiria movimento da fratura, podendo causar: não consolidação, deformidade cifótica permanente (corcunda), compressão de medula espinhal com risco de paralisia. Paulo Roberto usou o colete padrao por 2 semanas e a fratura não consolidava. Voltou ao ortopedista que constatou instabilidade persistente por imobilização insuficiente. Emitiu novo laudo enfatizando que o colete sob medida era necessidade clínica, não luxo, e que o padrao era inadequado para o biotipo do paciente. Paulo Roberto, que já estava afastado do trabalho pelo INSS, não tinha como pagar a diferenca do próprio bolso. Estava entre arriscar paralisia com colete inadequado ou se endividar para comprar o correto. O caso mostra que limitar valores de órteses sem considerar a necessidade individual do paciente pode transformar economia em catástrofe médica.

O plano deve fornecer a ortese prescrita quando há justificativa clínica. Limitar valores a ponto de fornecer material inadequado para o paciente e equivalente a negar cobertura - prática abusiva. Se o paciente precisa de ortese sob medida por questão anatomica (biotipo, deformidade), essa e a necessidade clínica e o plano deve atender. Material generico inadequado não satisfaz a obrigação.