Operadora recusa medicamento para hepatite C de ultima geracao

Seu Jorge, 55 anos, caminhoneiro aposentado de Porto Alegre, descobriu ser portador de hepatite C durante exames de rotina. O diagnóstico veio com carga viral alta e fibrose hepatica avancada (F3), indicando que o figado já estava significativamente comprometido. Seu hepatologista prescreveu um esquema terapêutico com antivirais de ação direta de ultima geração, com taxa de cura superior a 98% em apenas 12 semanas de tratamento. Os medicamentos eram aprovados pela ANVISA e o esquema específico era recomendado pelas diretrizes internacionais para o genotipo e estágio de fibrose de Seu Jorge. A operadora negou alegando que o esquema prescrito não constava no Rol para hepatite C, e sugeriu um esquema mais antigo com menor taxa de cura e mais efeitos colaterais. Seu Jorge ficou indignado. Trabalhou a vida inteira na estrada, pagou plano de saúde nos últimos 20 anos preparando-se para a velhice, e agora descobria que o plano queria lhe dar um tratamento inferior quando existia opcao melhor. Seu hepatologista explicou que o esquema antigo tinha taxa de cura de apenas 70% para seu genotipo e causava efeitos colaterais graves incluindo anemia e depressão, enquanto o prescrito tinha 98% de cura com mínimos efeitos adversos. Para um paciente com fibrose avancada, cada tentativa de tratamento contava - uma falha poderia significar progressao para cirrose e necessidade de transplante. A esposa de Seu Jorge, dona de casa, ficou apavorada com a possibilidade de perder o marido. O casal tinha quatro netos e sonhava em ve-los crescer. Com ajuda do filho, motorista de aplicativo que pesquisou na internet, descobriram que o SUS oferecia os mesmos medicamentos prescritos gratuitamente. Como era possível que o serviço público oferecesse o melhor tratamento e o plano privado negasse? Este argumento se tornou central no recurso que apresentaram. O caso de Seu Jorge ilustra situações onde o plano tenta substituir o tratamento prescrito por opcao inferior e mais barata, prática conhecida como step therapy forcada.

O plano não pode substituir o tratamento prescrito pelo médico por opcao inferior visando economia (step therapy forcada). Quando o médicamento e aprovado pela ANVISA e recomendado por diretrizes internacionais, a prescrição médica prevalece. Se o SUS oferece o tratamento, e argumento fortissimo para cobertura pelo plano privado. A autonomia médica na prescrição e protegida pelo CFM e pela legislação consumerista.