Operadora recusa emergência para acidente de transito com politrauma

Felipe, 25 anos, motociclista e entregador de aplicativo em Campo Grande, sofreu um grave acidente de transito quando um carro avancou o sinal e o atingiu em alta velocidade. Felipe foi arremessado a metros de distância, sofrendo fraturas múltiplas (fêmur, tibia, costelas), pneumotórax traumatico e lacerações hepaticas. O SAMU o resgatou e levou ao hospital de trauma mais próximo, que era credenciado pelo plano de saúde que Felipe havia contratado há apenas 5 dias por exigência do aplicativo de entregas. Na chegada ao hospital, a equipe cirúrgica preparava Felipe para cirurgia de emergência quando o setor administrativo informou que o plano havia negado autorização por carência. O cirurgião ignorou a negativa administrativa e operou Felipe, salvando sua vida. Foram necessárias duas cirurgias de emergência nas primeiras 12 horas: uma toracica para drenar o pneumotórax e outra ortopedica para fixação das fraturas do fêmur que ameacavam romper a arteria femoral. Felipe ficou 15 dias na UTI e mais 20 dias na enfermaria. A conta hospitalar chegou a R$ 280.000. A operadora se recusava a pagar qualquer valor, argumentando que com apenas 5 dias de contrato não havia carência cumprida para internação ou cirurgia. A mãe de Felipe, empregada domestica e pai ausente, não tinha condicao alguma de arcar com o valor. Felipe era o único provedor da família, sustentando a mãe e um irmão menor. O hospital ameacava acionar a justica para cobrar a família. Com ajuda da defensoria pública, a família descobriu que acidente com politrauma e emergência classica, coberta com carência de apenas 24 horas. Os 5 dias de contrato de Felipe superavam amplamente a carência legal. Toda a internação, cirurgias e UTI deveriam ser cobertas pelo plano.

Acidentes com politrauma sao emergências cobertas com carência de apenas 24 horas. A cobertura emergêncial inclui TODAS as intervenções necessárias para estabilização: cirurgias, UTI, internação, exames e materiais. O hospital tem obrigação legal de atender emergências sem exigir autorização previa. O paciente não pode ser cobrado por valores que o plano deveria ter coberto.