Operadora nega reembolso de home care prescrito por medico quando rede não oferece

Dona Marta, 80 anos, moradora de Recife, sofreu AVC que a deixou acamada com necessidade de cuidados médicos continuos: fisioterapia respiratoria, fonoaudiologia para disfagia, enfermagem para curativos e manejo de sonda. Seu geriatra prescreveu home care (assistencia domiciliar) por considerar que a internação prolongada expunha a paciente idosa a riscos de infeccao hospitalar e que os cuidados necessários podiam ser prestados em domicilio com melhor qualidade de vida. O plano informou que não possuia serviço de home care credenciado em Recife. A família entao contratou empresa de home care particular, com custo de R$ 12.000 mensais. Apos 3 meses de serviço (R$ 36.000 gastos), solicitaram reembolso ao plano. A operadora negou integralmente, alegando que home care não era obrigatório pelo Rol da ANS e que a paciente poderia ficar internada em hospital credenciado. Os três filhos de Dona Marta se cotizaram para pagar o home care enquanto brigavam pelo reembolso. A internação prolongada que o plano sugeria custaria muito mais ao próprio plano (R$ 25.000-35.000/mes) do que o home care (R$ 12.000/mes), mas a operadora preferia negar o reembolso e forcar a família a desistir ou a aceitar internação hospitalar indefinida para uma idosa de 80 anos. O caso de Dona Marta ilustra absurdo econômico e humano: negar home care mais barato e de melhor qualidade para a paciente, forcando internação mais cara e de pior resultado. A jurisprudencia e unanime: quando há indicação médica para home care e o plano não oferece na rede, deve reembolsar integralmente.

Quando há prescrição médica para home care e o plano não oferece na rede credenciada, o reembolso integral e devido. A indicação de internação como alternativa e inadequada quando o médico indica específicamente domicilio. Home care e mais barato que internação na maioria dos casos - a negativa e puramente burocrática. O Estatuto do Idoso reforça o direito ao tratamento mais adequado.