Operadora nega reembolso de cirurgia realizada em emergência fora da rede no interior de Minas

Seu Antônio, 67 anos, aposentado de Belo Horizonte, estava visitando parentes em cidade pequena do interior de Minas Gerais quando sofreu um infarto agudo. Foi levado ao único hospital da regiao, que não era credenciado pelo seu plano de saúde. O hospital realizou cateterismo de emergência e angioplastia com stent, salvando a vida de Seu Antônio. A conta hospitalar ficou em R$ 65.000. Ao solicitar reembolso ao plano, a operadora negou alegando que o beneficiario deveria ter buscado hospital credenciado. O hospital credenciado mais próximo ficava a 180 km de distância - inviavel em situação de infarto onde cada minuto conta. Seu Antônio ficou com a divida no hospital e sem recursos para pagar. Sua aposentadoria era de 2 salários mínimos e a esposa, dona de casa, não tinha renda. Os filhos se cotizaram para evitar que o pai fosse negativado. A família buscou orientação jurídica e descobriu que a lei e absolutamente clara neste ponto: em situações de emergência onde não há hospital credenciado disponível na localidade, o plano DEVE reembolsar integralmente o atendimento realizado em qualquer hospital, credenciado ou não. A lógica e simples: em emergência, não se escolhe hospital - vai-se ao mais próximo. O plano não pode exigir que o paciente viaje 180 km infartando para encontrar um hospital da rede. Alem disso, o beneficiario tem cobertura em todo territorio nacional para emergências, independentemente da area de abrangencia do plano. A operadora ofereceu reembolso parcial de R$ 20.000 (menos de um terco), que a família recusou. Entraram com ação judicial pedindo reembolso integral mais danos morais pela negativa indevida em situação de vulnerabilidade.

Em emergências ocorridas em locais sem rede credenciada disponível, o plano DEVE reembolsar integralmente. A Lei 9.656/98 garante cobertura de emergência em todo territorio nacional. O beneficiario não pode ser penalizado por estar fora da area de abrangencia em emergência. O reembolso parcial em situação de emergência sem alternativa e considerado abusivo pela jurisprudencia.