Operadora nega imunoterapia para melanoma avancado prescrita por oncologista

Roberto, 45 anos, personal trainer em Curitiba, descobriu um melanoma avancado após uma pinta nas costas comecar a crescer e sangrar. O diagnóstico veio como um choque - melanoma estágio III com metastase em linfonodos. Seu oncologista, após análise molecular do tumor, prescreveu imunoterapia com um medicamento de ultima geração que havia demonstrado resultados excepcionais para o perfil genético específico do tumor de Roberto. O medicamento era aprovado pela ANVISA há mais de dois anos, mas ainda não constava no Rol da ANS para aquela indicação específica. Roberto sempre foi saudavel, práticava exercícios diariamente e mantinha um plano de saúde individual há 12 anos sem nunca ter utilizado para nada além de consultas de rotina. Quando mais precisou, recebeu a negativa. A operadora alegou que o medicamento não estava previsto no rol para melanoma naquele estágio, embora já constasse para outros tipos de câncer. Roberto não entendia: o mesmo medicamento era coberto para câncer de pulmao, mas não para o dele? Seu oncologista explicou que a ANVISA já havia aprovado a indicação e que havia dezenas de estudos clínicos comprovando a eficacia. A família de Roberto se mobilizou. Sua esposa, professora universitaria, pesquisou extensivamente e encontrou resoluções da ANS que préviam cobertura quando o medicamento já era aprovado para outra indicação oncológica e havia evidencia cientifica para uso off-label. Reuniram cinco artigos públicados em revistas de alto impacto, dois pareceres de oncologistas de referência nacional e o laudo da análise molecular mostrando que o tumor de Roberto tinha as mutações específicas que respondiam ao tratamento. Mesmo com toda documentação, a operadora manteve a negativa. Roberto, que sempre foi forte e atletico, comecava a apresentar sintomas da progressao da doença. Cada semana sem tratamento significava crescimento tumoral. O caso de Roberto ilustra a problematica do uso off-label de medicamentos oncológicos: situações em que o medicamento e aprovado pela ANVISA mas para indicação diferente, porém com evidencia cientifica robusta para o caso do paciente. A jurisprudencia tem reconhecido o direito a cobertura nestes casos.

O uso off-label de medicamentos oncologicos deve ser coberto quando: (1) o médicamento e aprovado pela ANVISA, mesmo que para outra indicação; (2) há evidencia cientifica de nivel adequado; (3) existe prescrição médica fundamentada. A RN 465/2021 da ANS e a Lei 14.454/2022 amparam a cobertura. O STJ já firmou entendimento favoravel ao consumidor em uso off-label oncologico.