Negativa de cobertura para tratamento de autismo ABA

Meu filho foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) grau 2 quando tinha 3 anos. Hoje ele tem 5 anos e o neuropediatra prescreveu terapia ABA (Analise do Comportamento Aplicada) com carga horaria de 20 horas semanais. O médico explicou que essa e a intervenção com maior evidencia cientifica para crianças autistas e que, quanto mais cedo e mais intensiva, melhores os resultados. Quando solicitei a autorização ao plano, recebi uma negativa dizendo que o plano só cobria até 10 sessões de terapia comportamental por mês, e que a terapia ABA não estava específicamente listada no Rol de Procedimentos da ANS. Fiquei arrasada. Cada sessao particular de ABA custa entre R$ 150 e R$ 250. Com 20 horas semanais, estariamos falando de um custo mensal superior a R$ 12.000. Eu sou professora e meu marido e motorista de aplicativo. Não temos como bancar isso. Pesquisei e descobri que a Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) garante ao autista acesso a tratamentos e terapias especializadas pelo plano de saúde. Alem disso, a Resolucao Normativa 469/2021 da ANS determinou que os planos devem cobrir qualquer procedimento com comprovação cientifica, mesmo que não estejá no Rol. Em 2022, o STJ decidiu que o Rol da ANS e exemplificativo, não taxativo (tema repetitivo 1069). Isso significa que o plano não pode negar um tratamento só porque ele não esta listado no Rol, se houver indicação médica e evidencia cientifica. Entrei com reclamação na ANS e simultaneamente procurei a Defensoria Publica, já que não tinha condições de pagar advogado particular. A defensora que me atendeu disse que esse tipo de caso e muito comum e que a jurisprudencia e favorável aos pais. A ação foi proposta no Juizado Especial e em 15 dias obtivemos tutela antecipada determinando que o plano cobrisse a terapia ABA na carga horaria prescrita pelo médico, sem limitação de sessões. O plano recorreu, mas o recurso foi negado. Meu filho esta fazendo ABA há 6 meses agora e a evolucao e visivel. Ele já consegue se comúnicar melhor, tem menos crises e esta se adaptando na escolinha. Se o plano tivesse negado e eu não tivesse lutado, todo esse desenvolvimento teria sido perdido. Para outras maes e pais de crianças autistas: não aceitem limitação de sessões. O tratamento deve seguir a prescrição médica, na carga horaria que o profissional entender necessária. A lei esta do nosso lado. Procurem a Defensoria Publica se não puderem pagar advogado. A luta vale a pena.

na rede particular, sob pena de enriquecimento sem causa Riscos ou Limitações da Análise: Nenhum risco técnico. A tese a favor dos pacientes com autismo é uma das mais consolidadas do Direito da Saúde na atualidade. Resposta Educativa para o Consumidor: "Se o seu filho tem autismo e o neuropediatra receitou terapia pelo método ABA com 20 horas semanais, o plano de saúde não pode limitar o número de sessões por mês e nem fingir que não cobre a terapia ABA. As regras oficiais da ANS e da justiça proíbem qualquer limite de sessões e exigem que o plano cubra todas as terapias indicadas, sem que você tenha que pagar nada a mais por isso.