Convênio se recusa a reembolsar fisioterapia autorizada fora da rede

Lucia, 55 anos, funcionaria pública em Fortaleza, sofreu fratura no ombro após queda e necessitava de fisioterapia especializada em ombro pos-cirúrgica. O plano autorizou a fisioterapia mas as clínicas credenciadas não tinham fisioterapeutas especializados em reabilitação de ombro - ofereciam apenas fisioterapia geral. O ortopedista de Lucia enfatizou que fisioterapia generica poderia causar mais dano do que benefício naquela fase pós-operatoria e indicou profissional especializado fora da rede. Lucia procurou a operadora explicando a necessidade de especialista e pedindo autorização para reembolso. A atendente disse verbalmente que poderia ir e solicitar reembolso depois. Lucia realizou 30 sessões de fisioterapia especializada totalizando R$ 9.000. Ao solicitar reembolso com todos os recibos e laudo médico, o plano negou integralmente, alegando que não havia autorização formal por escrito e que as clínicas credenciadas ofereciam fisioterapia suficiente. Lucia ficou com prejuizo de R$ 9.000 e a sensação de ter sido enganada pela própria operadora. A informação verbal da atendente não foi registrada e o plano negava que a orientação tivesse sido dada. O caso de Lucia ilustra dois problemas comuns: (1) operadoras que orientam verbalmente sem registrar, depois negam; (2) planos que credenciam serviços genericos insuficientes e os apresentam como alternativa a serviços especializados que o paciente realmente necessita. A jurisprudencia reconhece que quando a rede oferece apenas serviço generico e o paciente necessita de especializado, a necessidade de buscar fora da rede e legitima e o reembolso e devido.

Quando a rede credenciada oferece apenas serviço generico e o paciente necessita de especializado (com indicação médica), o reembolso e devido. Orientação verbal de atendente pode ser provada por gravação (legal com conhecimento de uma parte), testemunhas ou comportamento concludente. SEMPRE solicite autorização por escrito (e-mail, protocolo) antes de realizar atendimento fora da rede contando com reembolso.