Beneficiario paga consulta particular por falta de especialista na rede e plano nega reembolso

Rodrigo, 38 anos, professor universitario em Cuiabá, precisava de consulta com reumatologista por dores articulares persistentes. Ao buscar na rede credenciada, descobriu que não havia NENHUM reumatologista credenciado em Cuiabá pelo seu plano. Zero profissionais. A central de agendamento sugeriu que viajasse até Goiânia (a 900 km) para consulta na rede credenciada. Rodrigo considerou absurdo ter que viajar 900 km para uma consulta de rotina e optou por consultar reumatologista particular em Cuiabá, pagando R$ 600. Ao solicitar reembolso, o plano negou integralmente, alegando que o contrato não prévia clausula de livre escolha e que ele deveria ter utilizado a rede credenciada (em Goiânia). Rodrigo ficou revoltado. Pagava R$ 890 mensais de plano de saúde e não tinha acesso a um reumatologista em sua cidade. A alternativa oferecida - viajar 900 km, gastar com passagem e hospedagem, perder dias de trabalho - era completamente irrazoável. Pesquisou e descobriu que a legislação e clara: o plano deve garantir acesso a todas as especialidades na area de abrangencia. Se não tem especialista na cidade, DEVE oferecer alternativa viavel (teleconsulta, reembolso ou transporte) ou garantir atendimento fora da rede com reembolso integral. Forcar deslocamento de 900 km para consulta de rotina não e alternativa viavel. Rodrigo registrou reclamação na ANS e no Procon argumentando ausencia total de rede na especialidade em sua localidade. A ANS constatou que de fato não havia reumatologista credenciado na area de abrangencia e determinou que a operadora reembolsasse integralmente e ampliasse a rede no prazo de 30 dias.

Se o plano não tem especialista credenciado na area de abrangencia, DEVE garantir atendimento de alguma forma: reembolso integral, teleconsulta ou transporte custeado. Não pode simplesmente negar acesso. A ausencia de rede na especialidade e falha da operadora, não do beneficiario. Sugerir deslocamento de centenas de km para consulta de rotina e irrazoavel e configura descumprimento da obrigação de manter rede adequada.